关于公开征求《六安市职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》意见的公告

为深入推进我市职工基本医疗保险省级统筹工作，统一规范全市职工医保筹资缴费、待遇保障政策，更好保障参保职工基本医疗权益，市医保局起草了《六安市职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。

一、征求意见时间

自2026年10月15日起至2026年11月14日。

二、征集方式

1.网站留言。登录六安市人民政府网“全市政府网站意见征集平台”（https://www.luan.gov.cn/hdjl/yjzjk/）留言。

2.信函方式。将书面意见寄至六安市裕安区佛子岭路162号市人社大厦310室收，邮编：237000，信封请标注“职工医保实施办法征求意见”字样及来信人姓名、联系方式。

3.电子邮箱。发送至电子邮箱layb0232@163.com

4.电话方式。联系人：江坤，联系电话：0564‑3370232。

   

    附件：1.《六安市职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》起草说明

          2.六安市职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）

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    附件1：                  

《六安市职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》起草说明

为贯彻落实国家及安徽省职工基本医疗保险省级统筹改革部署，规范统一全市职工基本医疗保险筹资、待遇保障、经办管理政策，进一步完善我市职工基本医疗保险制度，保障参保职工基本医疗权益，市医保局牵头起草形成《六安市职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》（以下简称《实施办法》），现就有关起草情况说明如下：

一、起草背景

根据《安徽省人民政府办公厅关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》（皖政办〔2024〕3号）、《安徽省医疗保障局安徽省财政厅国家税务总局安徽省税务局关于印发〈规范统一全省职工基本医疗保险筹资与待遇政策的指导方案〉的通知》（皖医保发〔2026〕12号）文件要求，全面推进职工医保省级统筹，统一筹资规则、统一待遇框架、统一经办管理。

我市原有职工医保相关政策分散在多个文件中，部分政策与省级统筹新要求不相衔接，参保缴费、待遇享受、缴费年限认定、个人账户管理、生育保险合并实施、异地就医等方面制度规则需要整合、规范、统一。

为实现全市职工医保政策统一，理顺参保缴费、待遇保障、基金管理、经办服务全流程制度，兼顾基金可持续与参保人员医疗保障需求，结合六安本地实际，在前期内部征求县区意见、座谈论证基础上，修改完善形成本次征求意见稿，现面向社会公开征求意见。

二、起草依据

1.《中华人民共和国医疗保障法》

2.《安徽省人民政府办公厅关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》（皖政办〔2024〕3号）

3.《安徽省医疗保障局安徽省财政厅国家税务总局安徽省税务局关于印发〈规范统一全省职工基本医疗保险筹资与待遇政策的指导方案〉的通知》（皖医保发〔2026〕12号）

4.《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》（医保办发〔2021〕43号）

5.《安徽省医保局关于规范完善职工生育保险政策的通知》皖医保发〔2026〕11号

6.国家、省关于职工医保、生育保险、基金监管等相关法律法规及规范性文件。

三、主要起草过程

1.前期调研梳理。全面梳理我市现行职工医保、生育保险、大额医疗补助政策，对标省级统筹改革任务要求，梳理政策差异点、风险点，学习省内兄弟地市制度建设经验。

2.初稿编制与内部研讨。结合六安参保结构、基金运行情况，完成办法初稿，组织内部研讨，对参保费率设置、缴费年限、待遇标准、转移接续、异地就医、生育保障等核心条款反复论证。

3.意见征求和座谈论证。8月向各县区医保部门开展第一轮意见征集，吸收合理化建议，调整完善相关条款。9月初召集各县区和相关科室开展座谈会，进一步优化条款内容。9月中旬在前期意见征集和座谈会及科室讨论后，进一步调整完善，形成二次征求意见稿，并向各县区征集修改意见。9月下旬再次召集部分县区和市局相关科室开展座谈，明确优化条款内容。

4.本次公开征求意见。在前期基础上，进一步精简凝练条款内容，调整内容结构，形成《实施办法（公众征求意见稿）》，面向社会公众公开征求意见，广泛听取用人单位、参保群众、社会各界建议，进一步优化完善制度文本，按程序报审后印发实施。

四、主要内容说明

《实施办法》共七章三十八条，包含总则、参保与缴费、医疗保障待遇、医药服务和就医管理、个人账户管理、医保基金监督管理、附则，对我市职工医保全链条政策予以系统规范。

（一）总则

1. 明确适用范围：覆盖本市辖区内各类用人单位，参保人员包含在职职工、退休人员、灵活就业人员、无雇工个体工商户、非全日制从业人员、领取失业金人员。

2. 确立职工医保四项基本原则，落实省级统筹、属地管理，明确医保、人社、卫健、税务、财政等多部门分工职责。

3. 明确制度定位，统筹基金年度最高支付40万元，职工大额医疗费用补助年度最高支付40万元。

（二）参保与筹资

本章重点细化参保对象、缴费基数口径、费率标准、各类群体参保规则、待遇等待期、断缴补缴、医保退休缴费年限等核心制度。

1. 统一全市单位基准费率。机关事业单位 6%（含生育 0.3%），企业及其他单位 6.2%（含生育0.5%）；个人缴费费率 2%，个人缴费全部计入个人账户，单位缴费全部划入统筹基金。

2. 细化缴费基数计算规则。以本人上年度月平均工资为基数，无上年度工资的依次采用本年度月均工资、当月工资；严格执行全省缴费基数上下限。

3. 分类明确重点人群参保政策。灵活就业人员：可在户籍地、灵活就业登记地、居住登记地参保；提供两种参保模式：建个人账户模式、单建统筹不建个人账户模式；已达法定退休年龄的人员不再办理灵活就业新增参保。领取失业保险金人员：失业保险基金缴纳职工医保（含生育），个人不缴费。超龄劳动者：未享受职工医保退休待遇的，可个人参保；经协商，用人单位也可为其参保。

4. 待遇等待期、中断缴费与补缴。单位职工缴费次月享受待遇；灵活就业首次参保连续缴满 3 个月，第 4 个月起享受待遇。区分断缴 3 个月以内、超过 3 个月；区分是否补缴，明确不同情形下待遇生效时间、中断期间医疗费用处理。区分单位原因、个人原因中断缴费，厘清医疗费用承担主体；单位补缴只计实际缴费年限、补划个人账户，不追溯医保待遇。完善职工医保与居民医保制度转换衔接，规范医保关系转移接续，退休人员原则上不转移医保关系。

5. 医保退休缴费年限。累计缴费年限男不低于 30 年、女不低于 25 年，实际缴费年限不低于 15 年。2001 年 1 月 1 日前国家承认工龄、服现役年限计为视同缴费年限；2017 年 1 月 1 日后城乡居民医保连续参保每满 4 年折算 1 年职工医保缴费年限。缴费年限不足的可继续缴费或一次性补缴，明确补缴基数、费率规则。

（三）医疗保障待遇

落实国家医疗保障待遇清单制度，列明医保基金不予支付范围；统筹基金年度最高支付 40 万元，职工大额医疗补助年度最高支付 40 万元。

1. 普通门诊统筹。统一起付线、报销比例、年度限额；定点零售药店凭处方购药纳入门诊统筹；明确门诊统筹、门诊慢特病待遇不得重复报销。

2. 门诊慢特病。执行全省统一病种目录及认定标准；完善线上线下申报、10 个工作日内智能评审认定流程；细化不同病种组合下起付线规则，待遇标准执行我市六医保〔2025〕23 号文件；落实长期处方政策。

3. 住院保障。统一市域内一、二、三级医院起付线、在职和退休人员报销比例；市域外住院统一起付线 1200 元；住院前急诊抢救、入院前 3 天术前检查检验纳入本次住院报销；规范意外伤害住院报销规则，区分有无第三方责任，落实基金先行支付与追偿；对见义勇为、救灾救援负伤予以政策保障。

4. 生育保险待遇。医保生育合并实施，单位缴纳生育保险，个人不缴费。生育医疗：明确产前检查基础服务包保障规则，区分不同定点机构报销方式；落实辅助生殖医保政策；区分市内、市外住院分娩限额/定额标准；完善男职工未就业配偶（参加省内居民医保）生育医疗待遇衔接。生育津贴：企业参保人员可享受生育医疗 + 生育津贴；机关事业单位参保人员仅享受生育医疗，不发放生育津贴；明确生育津贴申领条件、产假及流产引产计发天数；规范失业人员、退休女职工生育待遇。

5. 职工大额医疗费用补助。整合原职工大病保险，起付线 1.7 万元，分四段梯度报销；对特困、低保对象实施倾斜；设置超药品说明书用药过渡期报销；对国家罕见病目录部分药品实行单行支付，明确罕见病倾斜保障政策。

（四）医药服务和就医管理

1. 规范定点医药机构协议管理、实名就医购药、互联网诊疗服务；明确参保人员持卡或医保电子凭证就医购药义务；规范个人垫付医疗费用手工报销时限，原则上不超过次年 12 月底。

2. 异地就医结算。落实 “先备案、后结算”。区分异地长期备案、转诊急诊、自行外出就医，设置差异化报销下调比例。完善承诺制备案三类处理情形：出院前补齐材料、自费出院后补齐材料、无法补齐备案材料，兼顾便民经办和基金风险防控。

（五）个人账户管理

统筹基金、个人账户分账核算，互不挤占；个人账户本金利息归个人，可结转、继承、跨统筹区转移；在职职工按本人缴费基数 2% 划入；退休人员每月定额划入 70 元，大额补助个人缴费可从个人账户抵扣；个人账户使用范围严格执行省专项文件，国家、省有新规定从其规定。

（六）医保基金监督管理

专章强化基金监管，明确基金专款专用财务制度；列明医保行政部门监督检查职权；分别对定点医药机构、参保个人违法违规使用基金行为设置法律责任；细化欺诈骗保退回基金、罚款、暂停医药服务、暂停联网结算、解除服务协议等处置措施。

（七）附则

筹资和待遇标准可结合经济发展、基金运行动态调整，调整方案报市政府批准后实施。本办法自 2027 年 1 月 1 日起施行，原有政策与本办法不一致的以本办法为准；国家、省出台新规定从其规定，由市医保部门负责解释。

    附件2：

六安市职工基本医疗保险实施办法

（征求意见稿）

第一章  总则

第一条 根据《安徽省人民政府办公厅关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》（皖政办〔2024〕3号）、《安徽省医疗保障局安徽省财政厅国家税务总局安徽省税务局关于印发〈规范统一全省职工基本医疗保险筹资与待遇政策的指导方案〉的通知》（皖医保发〔2026〕12号）、《安徽省医保局关于规范完善职工生育保险政策的通知》（皖医保发〔2026〕11号）等文件精神，为保障参保职工的基本医疗需求，规范、完善全市统一的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工基本医疗保险与相关管理工作适用本办法。

本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员、灵活就业人员、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、领取失业金人员等。

第三条 职工医保遵循以下基本原则：

（一）坚持以人民健康为中心，保障基本、应保尽保；

（二）坚持尽力而为、量力而行，筹资标准和保障能力与经济社会发展水平相适应；

（三）坚持以收定支、收支平衡、略有结余，确保基金安全可持续；

（四）坚持公平与效率相结合、权利与义务相对应，构建多层次医疗保障体系。

第四条 职工医保筹资标准、待遇保障水平应当与我市经济社会发展水平相适应。全市统一职工医保政策、统一基金预算管理、统一基金收支管理、统一责任分担机制、统一经办服务、统一信息系统。

第五条 市医疗保障行政部门负责全市职工医疗保险管理工作，县（区）医疗保障行政部门负责本行政区域的职工医保组织实施和监督管理工作。

人社部门负责提供参保人员退休、工龄信息，负责领取失业保险金的失业人员的参保工作；

卫健部门负责做好医疗行为监管工作，提升医疗服务能力，推动分级诊疗建设；

税务部门负责做好职工医保费的征缴工作；

财政、审计、发改、公安、市场监管、政务服务、国家金融监管、教育等部门按照各自职责，协同做好职工医保的相关工作。

第二章  参保与筹资

第六条 职工应当参加职工医保，由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。参保人员不得重复参加基本医疗保险，不重复享受基本医疗保险待遇。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以在户籍地、灵活就业登记地或居住登记地申请参加职工医保，由个人按照规定缴纳职工医保费。

领取失业保险金期间的失业人员按规定参加职工医保（含生育保险），由为其发放失业保险金的人力资源社会保障部门统一办理职工医保（含生育保险）参保缴费手续，所需资金从失业保险基金中列支，个人不缴费。

第七条 全市职工医保用人单位基准费率（含生育保险），机关事业单位6%（含生育保险费率0.3%），企业及其他用人单位6.2%（含生育保险费率0.5%），单位缴费全部纳入统筹基金管理。个人费率为2%，个人缴费全部计入本人职工医保个人账户。职工医保单位缴费费率，利用5年时间逐步调整到省定费率浮动区间。

第八条 职工医保基金的缴费基数严格按照国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算。用人单位依法依规按本单位全部参保职工缴费基数之和作为缴费基数。参保职工以本人上年度月平均工资作为个人缴费基数；职工个人缴纳基本医疗保险费的本人工资，低于全省上年度职工平均工资60%的，按60%计缴；高于全省上年度职工平均工资300%的，按300%计缴。

第九条 灵活就业人员参加职工医保（含生育保险），以上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%作为缴费基数，费率为参保地企业单位费率、个人费率之和，个人账户计入标准参照单位职工；也可选择按照企业单位费率缴费，不建个人账户。对已达到法定退休年龄的人员，不再办理灵活就业人员新增参保登记。

第十条 超龄劳动者未享受职工基本医疗保险退休人员待遇，选择继续参加职工基本医疗保险的，可以个人身份继续缴纳职工基本医疗保险费；经与用人单位协商一致，用人单位也可以按照有关规定为其缴纳职工基本医疗保险费，个人应当缴纳的职工基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。

第十一条 单位职工缴费后次月起享受医保待遇。灵活就业人员首次参加职工医保的，按规定连续缴费三个月，从第四个月起享受职工医保待遇。

单位职工、参加职工医保的灵活就业人员中断缴费的，在3个月内恢复正常缴费且补足中断期间基本医保费的，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的医疗费用医保基金按规定予以支付；在3个月内恢复正常缴费且未补足中断期间基本医保费的，缴费次月按规定享受待遇，中断期间发生的医疗费用医保基金不予支付。

单位职工中断缴费超过3个月后重新缴费的，自足额补缴次月起享受待遇，中断期间发生的医疗费用医保基金不予支付。灵活就业人员中断缴费超过3个月后重新缴费的，在连续缴费3个月后的次月享受职工医保待遇，其间发生的医疗费用医保基金不予支付。

已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，在居民医保待遇期内转为职工医保的，在职工医保待遇享受等待期内发生住院医疗费用的，可在原居民医保参保地申请恢复其居民医保参保关系，继续享受当年度居民医保待遇。

在职职工医保关系转移接续按照《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈基本医疗保险关系转移接续暂行办法〉的通知》（医保办发〔2021〕43号）执行。退休人员原则上不办理医保关系转移接续。

第十二条 因用人单位原因中断缴费的，参保人员在中断缴费期间发生的医疗费用，除应由个人承担的部分外，其余医疗费用由用人单位承担。在劳动关系存续期内用人单位应缴未缴职工医保费的，由用人单位按规定申请补缴。补缴时段计算实际缴费年限，补划个人账户，其他医保待遇不追溯。因个人原因中断缴费的，中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。

第十三条 职工医保缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限，职工医保累计缴费年限统一为男职工不低于30年、女职工不低于25年，且实际缴费年限不低于15年。2001年1月1日，我市建立职工基本医疗保险制度前国家承认的工龄视同为职工医保缴费年限。军人服现役年限参照执行。

实际缴费年限与视同缴费年限不重复计算。其中实际缴费年限存在重复缴费情况的只计算一次，职工医保中断缴费的，中断前后实际缴费年限累计计算。参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。

2017年1月1日，我市整合城乡居民基本医疗保险制度实行后，参加城乡居民基本医疗保险的参保人员转为职工基本医疗保险的，其连续参加城乡居民基本医疗保险每满4年折算1年职工基本医疗保险缴费年限。

第十四条 办理医保在职转退休手续时，累计缴费年限未达到规定的，可继续缴费或一次性缴费至规定年限。以灵活就业人员身份接续补缴的，缴费基数为职工医保缴费基数下限。补缴时缴费费率应与其办理医保退休时身份保持一致。

第十五条 经批准的退休人员达到规定缴费年限的，从办理医保退休手续次月起，参保单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇；经批准的退休人员未达到规定缴费年限的，可继续缴费或一次性缴费至规定年限。灵活就业人员等个体参保人员，办理医保退休手续后，按规定配置职工医疗保险个人账户。

第三章  医疗保障待遇

第十六条 按照国家医疗保障待遇清单制度要求确定职工医保基金支付范围，基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。职工大额医疗费用补助、医疗救助支付范围参照执行。国家法律法规和党中央、国务院规定不予支付的费用，或已有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗服务和项目医保基金不予支付。下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的情况，经法定程序，可作临时调整。

第十七条 一个自然年度内，参保职工在医保定点医药机构发生的政策范围内医药费用，基本医保统筹基金年度最高支付40万元，职工大额医疗费用补助年度最高支付40万元。

第十八条 普通门诊待遇

一个自然年度内，参保职工在市域内符合条件的定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，按下列规定享受待遇：

（一）起付线。一级及未定级定点医疗机构起付线为200元，二级和三级定点医疗机构起付线为400元，年度累计最高400元。

（二）报销比例。在职职工支付比例分别为60%、50%。退休职工分别为70%、60%。

（三）支付限额。在职职工门诊统筹基金年度支付限额2000元，退休职工年度支付限额3000元。

参保职工凭定点医疗机构流转处方，在符合条件的定点零售药店购买基本医保目录内药品的费用纳入门诊统筹基金支付范围，执行一级及未定级定点医疗机构报销待遇，报销额度纳入基金年度支付限额管理。

参保职工经门诊统筹报销后，个人负担的费用不纳入职工大额医疗费用补助、医疗救助等范围。经门诊慢特病报销、“双通道”定点零售药店购药报销后个人负担的费用，不再纳入普通门诊统筹报销。

第十九条 门诊慢特病保障待遇

享受门诊慢特病待遇的病种、认定标准，严格按照安徽省医疗保障局发布的门诊慢特病目录和认定标准等相关规定执行。门诊慢特病发生的与病种治疗相关、符合医保政策规定的药品、诊疗项目和医用耗材等费用，纳入医保基金支付范围。与病种治疗无关的药品、诊疗项目和医用耗材等费用，医保基金不予支付。

（一）门诊慢特病申报认定流程

1. 申请。参保人员可通过安徽医保公共服务小程序、皖事通等线上平台，提交相关疾病诊断材料、病历、检查检验报告单、处方、医疗发票等所需资料。也可前往各医保经办机构窗口，由工作人员协助完成线上申报。

2. 认定。市医保经办机构依托智能评审系统开展门诊慢特病待遇认定工作，认定工作须在10个工作日内办结。认定全过程坚持客观公正、实事求是原则，自觉接受有关部门监督。

3. 查询。参保人员可以通过医保网上服务平台查询认定结果。通过认定的，自申请之日起享受门诊慢特病待遇。慢特病“免申即享” “即申即享”工作，按照省有关规定执行。

（二）门诊慢特病待遇支付标准

1. 起付标准。申报透析单个病种，不设起付线；申报高血压、糖尿病单个病种，年度起付标准分别为200元；同时申报两个及以上病种的，年度只计算一次起付线，起付线标准为500元（累计计算，两个及以上病种为高血压、糖尿病、透析时，起付标准为200元）。

2. 支付比例和限额。按病种设定支付比例和支付限额，具体标准按照《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》（六医保〔2025〕23号）文件规定执行。

3. 待遇享受时间。经专家认定通过，参保人员从提交申请之日起即可享受门诊慢特病待遇。

4. 处方管理。对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的门诊慢特病，一次处方药量可在遵循医嘱的条件下延长至3个月，医保可实行按长期处方结算。

第二十条 普通住院保障待遇

参保职工在市域内定点医疗机构普通住院按下列规定享受待遇：

（一）起付标准。一级、二级、三级医疗机构医保基金起付标准分别为200元、500元、700元。参保职工在市域外就医统一起付线1200元，待遇标准按异地就医有关规定执行。

（二）报销比例。职工医保参保人员在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保基金按比例支付，其中在职职工：一级医疗机构支付比例94%，二级医疗机构支付比例92%，三级医疗机构支付比例90%；退休职工：一级医疗机构支付比例96%，二级医疗机构支付比例94%，三级医疗机构支付比例92%。

基本医保按单病种付费、省内大病无异地、多疗程住院病种等按现行规定执行；参保患者发生的住院前急诊抢救费用或在三级医疗机构入院前3天内完成的术前检查检验费用纳入当次住院费用进行报销。

第二十一条 意外伤害住院保障待遇

参保人员意外伤害住院的医疗费用依法由医保基金按规定予以支付。

（一）明确无他方责任的意外伤害住院，按照普通住院待遇报销；

（二）明确有他方责任的意外伤害住院，根据相关部门划分的责任分担比例，对于超出第三方责任以外由本人承担的住院医疗费用，按照普通住院待遇报销，相关部门未划分责任比例的，根据调解文书、法律文书等确定医保基金分担比例；

（三）无法确定他方责任的意外伤害住院医疗费用，参保人员承诺无他方责任后，按照普通住院待遇报销。出现虚假承诺骗取医保基金的，按照法律法规有关规定追究相关责任。

前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，依据人民法院或有关部门出具的可以证明相应情形的相关生效的法律文书等予以认定，并由当事人向参保地医保经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

因见义勇为发生的医药费用，执行《安徽省见义勇为人员奖励和保障条例》有关规定。因执行救灾救援等公益任务而负伤住

院的，可按照普通住院待遇报销，须提供县级或县以上政府相关

部门出具的情节证据。

第二十二条 生育保险待遇

（一）覆盖范围。职工应当参加生育保险，生育保险费由用人单位缴纳，职工不缴纳。生育保险费与职工基本医疗保险费统一征缴。生育保险基金与职工基本医疗保险基金合并建账。职工生育医疗费用待遇享受条件与基本医疗保险享受条件一致。

（二）缴费费率。生育保险与职工基本医疗保险合并实施，实行统一缴费基数、合并计算费率、统一征收。

（三）基金支付范围。生育保险基金用于支付生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术医疗费用和法律法规、规章规定应当由生育保险基金支出的有关费用。

（四）生育医疗费用。参加生育保险的女职工或男职工未就业配偶（已参加安徽省居民医保且处于待遇享受期）在定点医疗机构发生的生育医疗费用按下列规定享受待遇：

1. 产前检查。在属地生育门诊定点管理的社区卫生服务机构（含乡镇卫生院）发生的基础服务包内检查项目费用，不设起付线，全额纳入基金保障，累计支付限额标准1000元。基础服务包范围以外或超过支付限额标准的政策范围内门诊产前检查费用，纳入职工普通门诊统筹保障范围。在属地普通门诊定点管理的社区卫生服务机构（含乡镇卫生院且取得卫健部门妇幼保健资质）发生的基础服务包内检查项目费用，按职工普通门诊统筹政策报销。

2. 辅助生殖门诊。具体按照安徽省医保局《关于将部分辅助生殖技术项目纳入医保支付范围的通知》（皖医保发〔2024〕3号）规定执行。

3. 住院分娩。市域内定点医疗机构住院分娩发生的生育保险政策范围内合规医疗费用，不设起付线，限额内基金全额保障，顺产支付限额标准4000元，剖宫产支付限额标准6000元，与职工医保统筹基金年度封顶线合并计算。危急重症孕产妇以及生育并发症、合并症人员分娩期间政策范围内医疗费用按普通住院政策报销，不重复保障。

市外定点医疗机构住院分娩发生的符合规定的生育医疗费用，实行定额补助，定额补助标准为顺产1600元、剖宫产3200元。分娩住院实际发生的生育医疗费用低于定额补助标准的，医保基金据实支付；高于定额补助标准的，医保基金按定额标准支付。

4. 男职工未就业配偶（已参加安徽省内居民医保且处于待遇享受期）报销的产前检查、住院分娩费用，由未就业配偶参保地的职工医保统筹基金支付，与其居民医保统筹基金年度封顶线合并计算。已享受男职工未就业配偶住院分娩待遇的参保居民，不再享受居民医保分娩补助待遇；男职工未就业配偶先行享受居民医保分娩补助待遇的，可予以补齐待遇。

（五）生育津贴费用。按企业费率缴费的参保人员，享受生育医疗费用和生育津贴待遇；按机关事业单位费率缴费的参保人员，享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇；领取失业保险金期间的失业人员，享受参保地企业职工同等生育保险待遇。退休女职工生育，享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。

1.待遇享受条件。按照企业费率参保缴费的女职工，自实际分娩（含生育当月）或计划生育手术之日起倒推参保人员产前11个月（含生育当月）缴费情况，连续参加生育保险满10个月（含生育当月），或中断缴费在3个月内恢复正常缴费且补足中断期间基本医保费的，且领取生育津贴时属于正常参保缴费状态的，可按规定享受法定产假和计划生育手术休假期间的生育津贴待遇。

2.支付标准。生育津贴申领核定以产假天数和参保状态为核心依据，待遇核算以所在用人单位上年度职工月平均工资或当年实际缴费月数的职工月平均工资计发生育津贴。灵活就业人员、领取失业保险金人员在参加生育保险期间生育的，以缴费基数为标准，按下列规定发放相应天数生育津贴：

（1）顺产158天、实施剖宫产手术分娩的增加15天、生育多胞胎的，每多生育1个婴儿增加15天。符合《安徽省人口与计划生育条例》奖励政策规定的，在提供相关证明材料后，按规定增加的产假天数计发生育津贴。

（2）流产（含宫外孕终止妊娠）、引产的，4个月以内按15天计发，满4个月不满7个月按42天计发，7个月及以上按98天计发。

（3）产假期间再次怀孕，‌按新一次的终止妊娠或生育情形重新计算待遇，且不与上一次产假待遇重复享受‌。

第二十三条  职工大额医疗费用补助待遇

原职工大病保险与职工大额医疗费用补助政策，统一整合为职工大额医疗费用补助。一个自然年度内，参保职工个人自付的住院和门诊慢特病政策范围内医药费用累计超过职工大额医疗费用补助起付线的部分，职工大额医疗费用补助实行分费用段按比例报销。

（一）起付线。全市职工大额医疗费用补助起付线统一为1.7万元，后续实行动态调整。

（二）报销比例。政策范围内费用起付线以上至5万元（含5万元）以内段，报销比例60%；5万元—10万元（含10万元）段，报销比例65%；10万元—20万元（含20万元）段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。

（三）倾斜政策。参保职工被相关部门认定为特困人员、低保对象，职工大额医疗费用补助起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点。

（四）支付范围。参保职工大额医疗费用补助支付范围参照基本医疗保险目录执行，基本医保起付线以下部分、乙类先行自付费用、超支付标准自付费用、跨省异地就医降比例部分等不纳入支付。2027年—2030年，按照固定报销比例对超药品说明书及医保限定支付条件的医保目录内药品费用进行报销，报销比例每年分别为40%、30%、20%。2030年起不再纳入职工大额医疗费用补助支付范围。

（五）罕见病。对国家《罕见病目录》中收录的部分罕见病病种，目前特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在省内发生的符合药品法定适应症的门诊或住院合规罕见病药品费用，职工大额医疗费用补助基金实行单行支付。统一起付线为2万元，起付线以上部分继续执行职工大额医疗费用补助分费用段按比例报销，支付金额计入职工大额医疗费用补助年度最高支付限额。特困人员、低保对象和返贫致贫人口发生以上费用，可继续享受职工大额医疗费用补助倾斜支付政策，起付线降低50%、报销比例提高5个百分点。省外异地就医的，按规定享受待遇。

第四章 医药服务和就医管理

第二十四条 医疗保障经办机构应当建立健全集体协商谈判机制，与符合条件的医疗机构、药品经营单位签订医疗保障服务协议，规范医药服务行为，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，明确双方违反服务协议的行为及其责任。医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

第二十五条 定点医药机构应当按照医疗保障基金使用管理等要求，严格执行实名就医、购药管理规定，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，遵守药品、医疗器械信息化追溯制度。定点医药机构可以按照国家有关规定和医疗保障服务协议开展远程诊疗、在线复诊等互联网医疗服务。

第二十六条 参保人员应当持本人社会保障卡或者医保电子凭证就医、购药。参保人员有权要求定点医药机构依法如实出具费用单据和诊疗相关资料。

参保人员应当妥善保管本人社会保障卡、医保电子凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

第二十七条 参保人员在定点医药机构发生的医药费用中应当由医疗保障基金支付的部分，医疗保障经办机构审核后应当按照协议约定及时足额直接结算并拨付；因特殊情况不能直接结算并拨付的，参保人员可以向医疗保障经办机构申请报销。参保人员当年发生的个人垫付医疗费用申请手工报销时间，原则上不得超过次年的12月底，逾期视为自动放弃。

第二十八条 异地就医结算

参保人员应当在参保地或异地医保定点医疗机构就医。规范办理异地长期居住、异地安置、常驻异地备案的参保职工，在备案地就医时，执行参保地待遇保障政策。

（一）已办理转诊手续人员和急诊抢救人员，省内异地就医报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降5个百分点；跨省异地就医报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降10个百分点。

（二）未办理转诊手续的自行外出就医人员，省内异地就医报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降15个百分点；跨省异地就医报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降20个百分点。

（三） 各级医保部门要严格执行异地就医备案政策，原则上“先备案，后结算”。采取承诺方式异地就医备案的，要做好事中事后校验核实工作。

1. 出院前补齐备案材料。参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案（含异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员），在异地就医费用医保结算前补齐备案材料的，按照“异地长期居住人员”享受医保报销待遇。

2. 自费出院后补齐备案材料。参保人员确持有异地长期居住认定材料，且就医时间在该材料的有效期内，但因故未能在出院结算前补齐的，可先自费结算出院，补齐备案材料后，回参保地经办机构进行医保手工报销，按照“异地长期居住人员”享受医保报销待遇。

3. 未能补齐备案材料。在异地就医费用医保结算前未能补齐备案材料的，按照“其他临时外出就医人员”享受医保报销待遇。

第五章  个人账户管理

第二十九条 职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成。统筹基金和个人账户分别进行管理、核算，不得相互挤占。

第三十条 用人单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金。统筹基金主要用于支付参保人员在普通门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病（以下统称门诊慢特病）以及住院等发生的合规费用。

第三十一条 个人账户本金和利息归个人所有，按规定结转使用或继承。参保人员因就业状态变化跨统筹地区流动时，个人账户余额可随同参保关系转移。

（一）个人账户划入标准。单位在职职工个人账户，由个人缴纳的基本医保费计入，计入标准为本人缴费基数的2%。退休职工个人账户按每月70元定额划入，应由个人缴纳的职工大额医疗费用补助费，可以从划拨的职工个人账户中抵扣，今后按照国家及省相关规定调整。

（二）个人账户支付范围。按照《安徽省医保局 安徽省财政厅关于进一步优化职工医保个人账户管理使用的通知》（皖医保秘〔2024〕23号）文件精神执行。国家、省有新规定的，从其规定。

第六章 医保基金监督管理

第三十二条　医疗保障基金应当执行国家统一的财务和会计制度，专款专用，任何单位和个人不得隐匿、转移、侵占、挪用。基本医疗保险基金管理遵循以收定支、收支平衡的原则，确保基金稳定、可持续运行。

第三十三条　医疗保障行政部门依法履行职责，实施监督检查，有权采取下列措施：

（一）实施现场检查；

（二）查阅、记录、复制与监督检查有关的资料，对可能被转移、隐匿、灭失的资料予以查封、扣押；

（三）询问与检查事项有关的单位和个人，要求其对与检查事项有关的问题作出说明、提供证明材料；

（四）对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保障基金的行为予以制止并责令改正；

（五）法律、行政法规规定的其他措施。

医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查单位和个人应当配合，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

第三十四条 定点医药机构违法使用医疗保障基金的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额一倍以上二倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令其暂停相关责任部门或者人员六个月以上一年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

第三十五条 个人违法使用医疗保障基金的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，还应当采取暂停其医药费用联网结算三个月至十二个月的管理约束措施。

第三十六条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于医疗保障经办机构的，还应当对其负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分；属于定点医药机构的，还应当责令其暂停相关责任部门或者人员六个月以上一年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除医疗保障服务协议；属于参保人员的，还应当采取暂停其医药费用联网结算三个月至十二个月、限制其接受服务的定点医药机构范围等管理约束措施。

第七章  附则

第三十七条 职工医保的筹资标准和待遇标准，随着社会经济发展和职工医保基金运行情况适时调整。调整方案由市医疗保障部门会同财政、税务等部门研究后制订，经市政府批准后实施。

第三十八条 本办法自2027年1月1日起施行。以往规定与本办法不一致的，以本办法为准。国家和省有新规定的，从其规定。本办法实施过程中的有关具体问题，由市医保部门负责解释。