参加医保人员就医管理服务十问十答

一、为什么要建立医疗保障制度？

答：医疗保障是社会保障体系的重要组成部分，是国家建立的一项旨在减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度，通过基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障，有效减轻参保人员医疗费用负担，确保每一个公民在疾病与健康挑战面前，都能获得必要的医疗保障，解决因病致贫、因病返贫问题，维护社会和谐稳定。

二、如何参加基本医疗保险？

答：1.城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按月缴纳，其中个人缴费部分由用人单位代扣代缴。灵活就业人员通过协议银行按月代扣代缴。

2.城乡居民基本医疗保险实行“个人缴费+政府补助”相结合的方式，按自然年参保缴费、享受待遇。城乡居民可以通过“安徽医保公共服务”、“安徽税务社保缴费”等微信、支付宝小程序，“皖事通”APP等多渠道缴费。

3.参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险人员，符合大病保险和医疗救助条件的，按规定享受大病保险和医疗救助待遇。

三、参保缴费有哪些激励政策？

答：国务院办公厅2024年8月1日公布了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，建立了对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。即自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，每年可提高大病保险最高支付限额3000元。同样，自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，可在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额，也是每年提高3000元。连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度最高可达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%，以六安市为例，城乡居民大病保险最高支付限额是30万元，激励机制“奖励”后最高可以提高6万元，即大病保险最高支付限额累计是36万元（具体相关提高限额待省市医保部门明确后公布实施）。

四、城镇职工医保享受哪些保障待遇？

答：1.门诊共济报销一览表：

2.基本医保住院报销一览表：

3.大病保险报销一览表:

4.门诊慢特病报销待遇：

目前，我市执行全省统一的83组门诊慢特病病种目录，城镇职工参保人员在协议定点医药机构发生的门诊慢特病医药费用，根据不同病种设置不同的起付标准和支付比例，并实行病种年度支付限额管理。一个年度计算一次起付标准，起付标准以上、病种年度支付限额以下的医疗费用，由统筹基金按比例支付，起付标准为200-500元不等，支付比例为85%-95%不等，年度限额为2500元至基本医保封顶线不等。参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。

五、城乡居民医保享受哪些保障待遇？

答：1.普通门诊报销一览表：

2.基本医保住院报销一览表:

3.大病保险报销一览表：

4.门诊慢特病报销待遇：

城乡居民门诊慢特病待遇参照城镇职工管理，其中支付限额为基本医疗封顶线的病种，居民医保支付比例参照同级医院普通住院，其余病种支付比例为60%-85%不等。

六、特殊人群有哪些医保倾斜政策？

答：1.资助参保政策：医疗救助对特困人员给予全额资助，低保对象给予80%-90%定额资助。过渡期内，防止返贫监测对象给予50%定额资助。已参加城乡居民基本医保，进入保障年度后新认定为救助对象的不再追补资助。

2.大病保险倾斜：对特困人员、低保对象实施倾斜支付，较普通参保人员起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。

3.医疗救助托底：对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。年度内动态新增加的救助对象在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助。

七、为什么要建立分级诊疗制度？

答：建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。通过在医疗机构之间建立分工协作机制，按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动要求，实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊，促进医疗资源合理配置和使用。一方面，对于常见病、多发病在基层医疗机构诊治，医疗服务价格更低、起付线更低、报销比例更高；另一方面，对于疑难病、复杂病通过大型公立医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道，可明显缩短在大医院住院候床时间，避免患者盲目就诊，减轻个人负担。

八、参保人员规范转诊好处有哪些？

答：通过村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）首诊并转诊的参保人员到县级医院就医凭有效转诊单，免挂号费。对同一疾病县域内连续治疗的住院患者，规范上转县级医疗机构的只收取起付线差额部分，下转病人住院不再收取起付线费用。同时，参保群众在县域内医疗机构就医，如果需要外请专家手术和会诊的，通过落实外请专家服务保障，建立费用多方合理分担机制，让大病患者在本地享受高水平医疗服务及本地医院就诊的医保待遇。因此，要想医保报得了、报得多，建议参保患者优先选择门诊治疗减少住院费用，小病就近就医以享受更低的门槛费和更高的报销比例，大病尽量在市内治疗减轻个人负担。比如阑尾炎手术，在乡镇卫生院做个人只要三四百元左右，但在市内三级医院做，除去医保报销外个人还需要自付三四千元，如果到省属医院做个人自付需要近六千元。

九、参保人员如何进行规范转诊？

答：参保人员就医住院应遵循“逐级转诊、就近就医”的原则。小病、轻症首选在居住地村卫生室（社区卫生服务站）就诊。村卫生室（社区卫生服务站）不能治疗或需住院的患者，优先到居住地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就诊；确需转诊的，由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及时联系安排转诊到县级医院。因病确需县域外住院治疗的须经县级医院建议并办理网上转诊转院手续（危急重症除外）。诊断明确、病情稳定和术后康复期患者，由市级医疗机构及时转回县级医院、或由县级医院及时转回乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）进行诊疗。

十、参保人员如何申请门诊慢特病资格？

答：参保人员在参保地经办机构（或经办机构指定的协议定点医疗机构）或在六安医保服务公众号上申请办理门诊慢特病，按认定标准提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请材料。经认定符合条件的参保人员，自申请认定通过起享受门诊慢特病保障待遇。

在此，我们倡导广大参保群众，树立科学的就医理念，既要时刻对自身健康保持关注，做到早发现、早诊疗、早康复，也要理性选择转外就诊，从而更好地享受医保政策。如果遇到任何医保方面的问题，您可以向我市各级医保经办机构咨询。咨询电话：

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