【医疗保险政策“明白纸”】城乡居民医疗保险篇

一、参保缴费

1．哪些人可以参加城乡居民医保？

答：（1）具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民；（2）非本市户籍但持有本市居住证的城乡居民；（3）本市行政区域内各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿。

2．城乡居民基本医疗保险（农村地区原来叫“新农合”）什么时候开始参保缴费？

答：城乡居民医保实行按年参保缴费、享受待遇，参保居民应在上一年度的9月1日至12月31日集中参保期内足额缴纳下一年度个人参保费用。集中参保缴费期缴费的，按自然年度享受医保待遇。对春节返乡的外出务工人员，参保缴费时间可以延长至次年2月28日。对新生儿实行“落地”参保，新生儿在出生后的3个月内完成参保缴费，自出生之日享受医保待遇。下列群体在集中缴费期结束后可补参保：（1）连续缴纳2年职工基本医保的中断缴费人员；（2）退出现役的军人及随军未就业配偶；（3）动态新增加的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象；（4）刑满释放人员。

3．城乡居民可以通过哪些方式参加基本医疗保险？

答：城乡居民可以通过“安徽医保公共服务”、“安徽税务社保缴费”等微信、支付宝小程序、“皖事通”APP等多渠道参保缴费。

4．城乡居民基本医疗保险费要缴多少钱？

答：城乡居民基本医保实行“个人缴费+政府补助”相结合，每年调整发布来年的缴费标准。已缴纳2023年的保费标准为960元，其中：个人缴纳350元，财政补助610元。

二、门诊、住院费用报销

5．城乡居民普通门诊待遇怎么规定的？

答：城乡居民在参保县（区）域内定点基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等）发生的普通门诊政策范围内医药费用报销比例55%，普通门诊免起付线，年度基金报销限额为150元。

6．城乡居民高血压、糖尿病门诊待遇是怎么规定的？

答：参保城乡居民患有高血压、糖尿病“两病”确需采用药物治疗，但又未达到慢特病鉴定标准的都纳入“两病”门诊保障范围。对“两病”患者在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊政策范围内药品费用，不设起付线、报销比例55%、年度基金报销限额均为150元。 

7．城乡居民基本医疗保险住院起付线是多少？

答：市内一、二、三级医疗机构基本医保起付线分别为200元、500元、700元。转市外省内医疗机构起付线为2000元，省外医疗机构起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元）。

8．城乡居民基本医疗保险住院报销比例是多少？

答：市内一级及以下医疗机构起付线以上至500元(含500元)，报销比例为70%；500元以上的，报销比例为90%。市内二级和县级医疗机构起付线以上至1000元(含1000元)，报销比例为70%；1000元以上的，报销比例为80%。市内三级医疗机构报销比例65%。市外省内医疗机构报销比例为60%。省外医疗机构报销比例为55%。

9．城乡居民基本医疗保险年度基金报销限额及保底报销分别是多少？

答：一个保险年度内，城乡居民基本医疗保险年度基金报销限额为25万元。参保城乡居民普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，保底比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。

10．意外伤害医疗保险待遇是怎么规定的？

答：意外伤害保险住院期间所发生符合规定的政策范围内的医疗费用，市内意外伤害住院起付线按市内同级医疗机构普通住院执行，意外伤害住院报销比例按在市内同级医疗机构普通住院报销比例基础上下降20个百分点执行，不实行保底报销；市外意外伤害住院起付线按市外医疗机构普通住院执行，其中市外省内住院起付线2000元、省外按当次住院医疗总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），意外伤害住院报销比例均按在市内同级医疗机构普通住院报销比例基础上下降20个百分点执行，不实行保底报销。意外伤害保险单次最高支付限额为3万元，出院后7日内（含7日）因该外伤再次住院与上次住院视为同一单次住院纳入单次最高支付限额管理。

一个保险年度内，意外伤害保险报销金额与基本医疗保险其他类型报销金额一并纳入25万元年度封顶线，年度待遇享受以入院时间为准。

三、大病保险报销

11．听说基本医保报销后如果个人看病费用比较多，还可以享受“二次报销”，有这样的医保规定吗？

答：“二次报销”一般指的是城乡居民大病保险待遇。参加我市城乡居民基本医保的人员都会自动获得城乡居民大病保险待遇资格。参保居民患门诊慢特病或住院经城乡居民基本医保报销后，一个年度内个人负担的可报费用超过大病保险“门槛费”的部分，我市城乡居民大病保险“门槛费”为2万元，大病保险分费用段按比例报销：大病保险“门槛费”以上至5万元（含5万元），报销比例60%；5—10万元（含10万元），报销比例65%；10—20万元（含20万元），报销比例75%；20万元以上至封顶线段，报销比例80%。

12．城乡居民大病保险年度报销有封顶线吗？是多少？

答：省内医疗机构大病保险年度封顶线为30万元，省外医疗机构大病保险年度封顶线为20万元，既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构年度封顶线30万元。

13．残疾人装配辅助器具能报销吗？

答：符合省残联等4部门《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4号）规定的残疾人，凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。报销比例调整为50%（不设起付线），单次报销封顶线调整为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。

14．哪些罕见慢性病可以报销？

答：参加医保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不计起付线，按65%比例报销。患者凭门诊病历、处方和发票，到统筹地区经办机构办理报销。年度累计报销限额为2万元。

15．参保孕产妇住院分娩是如何补助的？

答：参保城乡居民分娩（含剖宫产）住院定额补助为1000元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。

16．城乡居民市域内转诊是怎么规定的？

答：参保城乡居民市域内就医办理转诊手续到市三级医院住院的，其报销比例由70%下降至65%，保底比例45%；参保城乡居民市域内就医未办理转诊手续直接到市三级医院住院的，报销比例为60%，实行保底报销，保底比例为40%。

17．参保城乡居民因未履行转诊手续个人自付增加的部分是怎么规定的？

答：参保城乡居民未办理转诊手续在市域内就医的，因降低报销比例增加的个人自付医疗费用进入城乡居民大病保险报销。参保城乡居民未办理转诊手续到市域外就医的，因降低报销比例增加的个人自付医疗费用不进入城乡居民大病保险报销，全部由个人承担。

18．哪些医药费用医保可以报销？

答：参保人员发生符合规定的医药费用纳入医保报销范围，普通门诊政策范围内医药费用是指符合《安徽省基本医疗保险药品目录》和《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定的；普通住院政策范围内医药费用是指符合《安徽省基本医疗保险药品目录》、《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和“安徽省城乡居民基本医保和大病保险负面清单”规定的。