我市医保“三措并举”深化支付方式改革

今年以来，我市医保部门聚焦优质资源下沉、分级诊疗协同及精细化管理，通过支持外请专家、搭建智能转诊平台、完善DRG特例单议机制，打出支付方式改革“组合拳”，有效提升医保基金使用效率与医疗服务可及性。

一是医保支持外请专家，引导优质资源下沉。针对我市部分疑难重症诊疗能力不足问题，医保政策对符合规定的市域外专家会诊、手术等费用予以保障性支持，2025年全年，全市共认定外请专家手术及会诊462例，涵盖心外科、神经外科、肿瘤等重点专科。市域外住院人次及支出同比实现“双降”（住院人次下降3.06%，住院支出下降2.24%），群众“不出市看大病”的获得感明显提升。

二是推进智能转诊平台，规范分级诊疗流程。依托全市统一智能转诊平台，实现基层首诊、双向转诊的线上闭环管理。平台已覆盖全市二级以上医院及基层医疗机构，2025年全市医疗机构建议转诊3452人次，其中通过市智能转诊平台办理3385人次，“建议转诊”应用率为98.06%，比去年同期（48.98%）上升49.08个百分点。医保按转诊路径实行差异化支付政策，引导常见病、多发病有序下沉。

三是健全特例单议机制，保障合理医疗补偿。在DRG支付方式改革全面推开的基础上，建立特例单议审核机制，重点保障危急重症、新技术应用、高费用病例的合理补偿。今年以来，累计审核特例单议病例5560例，通过3332例，通过率达59.93%，涉及医保基金支出4099.38万元。通过“季审核、季通报、年清算”机制，医疗机构对支付方式改革的适应性及规范管理能力持续增强。

我市医保部门将持续优化政策衔接与信息化支撑，推动支付方式改革向更精准、更高效、更惠民的方向深化发展。