六安市持续强化低收入人口医保定点管理

六安市医保部门自2024年9月起启动医保定点管理试点，通过强化政策协同、优化资源配置、创新管理模式，破解医保基金高外转支出难题，提升本地医疗服务能力，保障低收入人口健康权益，医保基金分配日趋合理、高效。

一、打造多层级治理模式。六安市委、市政府将医保改革纳入重点民生工程，召开专题会议审定低收入人口医保定点管理试点工作方案，明确“定点管理+就近就医”“合理施治+保障基本”“综合施策+多方共建”的治理框架。医保、财政、民政等5部门联合发文明确职责分工。设立医保基金运行管理工作专班，下设5个专项组，构建“月度快报、季度分析、年度评估”的动态监测体系。对基本医保、大病保险和城乡居民意外伤害保险，实行均数监测、个案调度，将基金支出异常的定点医疗机构纳入监控重点。建立市县乡村四级网格化管理网络，配备专职医保协管员1831名。

二、建立精准化引导机制。在执行省、市有关异地就医医保待遇政策的基础上，差异化报销引导有序就医。印发《六安市城乡居民医保基金对紧密型县域医共体按人头包干预算管理办法》，2024年城乡居民医保基金按97%比例包干至县域医共体，剩余3%作为绩效考核和风险调剂金。实施差异化总额控制指标，对医共体实行“结余留用、超支分担”机制，促进分级诊疗制度落实。出台《关于推进城乡居民基本医保慢特病精细化管理的指导意见》，实现慢特病管理医防融合。对高血压、糖尿病等83种疾病实施“门诊+住院”按人头包干付费。建立三级管理网络，县级医院负责急性期治疗，乡镇卫生院承接康复期照护，村医落实居家健康监测。

三、提升全维度服务效能。建立“预约诊疗”“预住院”和“一号通挂”等制度，不断优化就医流程，提升医疗安全和服务质量。对经基层首诊转诊的低收入人口在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，免除住院押金。鼓励县级医疗机构建立院内会诊转诊中心，对疑难杂症采取院内多学科专家会诊:制定诊疗方案；对超出本院收治能力的首先帮助外请上级医院专家进行施治，在DRG年终清算时给予外请专家病例0.3-0.6个权重补助。统筹区域内医疗资源配置，支持乡镇卫生院与养老机构合作，为集中供养人员提供健康养老一体化服务。鼓励符合条件的乡镇卫生院单独划定区域，设置康复床位，保障患有护理依赖型疾病的低收入人口的医疗、康复和照护服务。联合有关部门在18家二级以上医院部署全市统一的智能转诊管理平台，统一配置市县两级转诊病种“白名单”，通过AI智能分析病情信息和诊断依据，判断患者是否符合“白名单”。要求医疗机构“医院建议类”转诊必须通过平台办理。同时，对急危重症等特殊情况开通“特殊通道”，严格落实“四级审核”，方便参保群众及时转诊就医，减轻患者负担。