六安市医保局：筑牢“监管网” 护民“实打实”

为切实保障医保基金安全，维护广大参保群众切身利益，六安市医保局扎实推进医保基金监管工作，采取有力措施，坚决守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。2024年，我市共检查定点医药机构3509家，处理违规医药机构662家次，限期整改414家次，暂停医保服务协议19家，解除医保服务协议1家，行政处罚13例；处理参保人11人，暂停医疗费用联网结算8人，移送公安机关案件4起；累计拒付、追回和处理违规使用医保基金4053.01万元。

一是推进专项整治，保持高压态势。强化跨部门综合监管合力，联合公安、财政、卫生健康等部门，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，如民营医院、“双通道”药店报销异常增长、住院就诊次数频繁等情况，加强部门间数据共享和监测分析。建立健全案件线索通报机制，完善衔接机制，对涉嫌违法犯罪的行为，及时移送司法机关处理，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制，让违法者付出沉重代价，持续保持对欺诈骗保行为的高压态势。

二是强化智能监控，提升监管力度。依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，搭建智能监管系统、反欺诈大数据监管、慢病监管审核等平台，对医保基金使用行为实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管的全过程智能监控，提升监管的精准化、智能化水平。加快推进医保药品追溯码信息采集及全量智能审核试点，完善医保基金智能监管知识库、规则库的建设与应用，强化动态维护升级，通过大数据分析筛查异常数据，精准锁定医保基金使用违法违规行为，让欺诈骗保行为无处遁形。

三是做实日常监管，严格规范流程。研究制定医保基金使用监管办法，健全完善工作机制，细化监督检查工作规范和要求。出台统一明确的监督检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化水平。合理制定并严格执行年度监督检查计划，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规严肃处理。强化医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖，做到监管无死角。

四是鼓励社会监督，构建共治格局。完善举报投诉机制，依托医保基金举报投诉管理系统，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理。落实举报奖励制度，提高奖励标准，充分调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光，通过媒体、官方网站等渠道定期公布欺诈骗保典型案例，强化警示震慑。探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，接受社会各界监督，形成全社会共同参与医保基金监管的良好氛围。（程可风）