六安市：“四结合”把牢医保结算费用审核关

2024年以来，六安市通过“四结合”方式，多措并举把牢医保结算费用审核关，持续强化对医保结算费用的全覆盖审核工作。

人工审核与智能审核相结合。在对定点医疗机构申报结算医疗费用进行人工审核的基础上，不断优化省医保信息平台智能监管子系统审核规则，持续规范智能审核线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等流程，合理设置各环节审核重点、办理时限，以县区为单位全面审核定点医疗机构申报的结算费用，实现医保基金支付智能审核全覆盖，严把医保基金安全的第一道防线。1-2月，通过智能审核确认全市133家定点医疗机构结算1894人次存在违规问题，涉及医疗费用17.72万元。

本地审核与异地审核相结合。在对本地医疗机构申报的结算费用进行全覆盖审核的同时，根据我市参保人员转外就医情况分析结果，组织全市医保经办机构、医共体牵头医院、商保承办机构审核人员对全市参保人员在合肥市省属医疗机构及合肥市定点医疗机构异地就医直接结算费用按月开展集中审核工作，仅2024年前两个月就审核发现60余家次医疗机构2167住院人次结算费用存在违规问题，涉及医疗费用217.5万元。

重点审核与专家审核相结合。将投诉举报线索、重症医学科室、门诊特病大额药品费用作为审核重点，在组织专项审核的基础上，对部分复杂疑难病例组织专家进行审核，参加审核人员均来自于我市三级医疗机构相关临床医学专家，专家们以较高理论水平和丰富实践经验，结合医保收费政策规定对病例的合理检查、合理治疗、合理用药情况进行集中审核，促进了医疗机构的“三合理一规范”，持续加大对医药费用不合理增长势头的遏制力度。2024年以来，市医保中心共组织三级医疗机构相关临床医学专家7人开展集中审核2次。

外伤审核与便民服务相结合。面对参保人意外伤害住院审核调查取证难题，积极推行“意外伤害报销住院费用信用承诺制”，对参保人因个人责任造成意外伤害需要住院治疗的，稽核人员通过参保人描述填写《意外伤害住院费用报销稽核登记表》，参保人只需要填写承诺书就可以实现住院费用结算报销，审核流程更加简洁便民，让参保人“少跑腿”，努力提供更加快捷高效的医疗保障经办服务。2024年1至3月市本级经办机构共完成职工意外伤害住院调查183例，通过现场调查走访、查阅就诊病历、查询急救记录、公安监控录 像等方式逐一核查，对符合规定的174 例及时予以审核通过，9例不符合医疗保险支付规定，拒付医保基金11.07万元。