裕安医保：严管意外伤害报销流程 筑牢医保基金安全防线

为进一步规范意外伤害医保报销经办流程，筑牢医保基金安全防线，持续优化民生服务质效，裕安区医保局坚守监管与服务并重、防控与提质并举的工作原则，通过抓实源头管控、健全联动机制、化解民生诉求、优化便民服务四项关键举措，全方位规范意外伤害报销管理工作，精准守护医保基金安全，切实增强参保群众的获得感、幸福感与安全感。

一是抓实源头管控，筑牢基金防骗第一道防线。聚焦事前预防、前端管控关键环节，层层压实定点医疗机构首诊主体责任，严格规范意外伤害报销材料受理、信息登记、伤情核实全流程工作。全面落实外伤情况问询登记、佐证材料留存、无第三方责任承诺等制度，精准甄别工伤、第三方责任等医保不予报销的情形，从源头杜绝虚假申报、违规报销、隐瞒外伤原因欺诈骗保等违法违规行为。常态化开展医保意外伤害报销政策宣讲，清晰界定报销边界，持续强化定点医疗机构、广大参保群众的医保法治意识，引导各方规范就医、合规报销，从根源上压缩欺诈骗保滋生空间，牢牢守住医保基金安全第一道关口。

二是健全会商机制，构建跨部门联动监管格局。为破解单一部门核查取证、责任认定、违规追责难题，该局打破部门工作壁垒，联合区人社局制定《工伤保险与职工（居民）医保意外伤害数据共享与交叉核验机制》，畅通数据共享、线索互通、联合核查工作渠道。针对意外伤害报销工作中的疑点病例、群众疑难诉求，建立定期联合会商研判机制，采取数据比对、信息核验、实地核查相结合的方式，精准排查重复报销、违规结算等各类问题，推动监管模式从传统事后追责，转变为事前预警、事中全程管控的全链条监管模式，大幅提升意外伤害报销审核的精准度与严谨性，构建起全方位、立体化的联动监管格局。

三是聚焦诉求化解，提质增效压降政务热线投诉。针对群众以往反映的报销政策不清晰、责任认定有异议、经办流程繁琐等突出问题，该局健全完善医保意外伤害工作会商处置机制，细化经办服务标准。对所有外伤报销材料实行纸质、电子双轨化管理，严格落实限时核查办结、办结回访核验工作制度，主动、耐心、细致为群众解读报销范围、责任认定标准、业务办理时限等核心政策，逐一化解群众认知误区，妥善处置经办服务矛盾。

2026 年上半年，全局累计受理意外伤害手工报销材料 1701 人次，对 687 人次报销材料开展专项核查，核查覆盖率达 40.4%，依规拒付违规报销 81 人次。同时，定期梳理 12345 政务服务热线投诉难点、高频问题，举一反三优化经办流程，前置政策宣传引导工作，常态化开展定点医药机构业务培训、窗口现场政策答疑，从源头减少因政策不熟悉、流程不了解引发的投诉纠纷。精准化的诉求处置举措，推动辖区医保意外伤害报销领域投诉量持续下降，5 月、6 月投诉量环比大幅回落，群众医保服务满意度稳步提升。

四是优化便民服务，暖心兜底保障特殊群体权益。该局始终坚守为民服务初心，聚焦老年人、残疾人、重病患者、低保特困人员等特殊参保群体，针对该类群体行动不便、智能操作不熟、经济负担较重等实际困难，专门落实优先咨询、优先受理、优先审核 “三优先” 暖心服务机制。在严守医保政策规范的基础上，兼顾服务温度与人文关怀，精准破解特殊群体外伤报销垫付压力大、办事跑腿多等痛点难点，切实把医保便民惠民服务落到实处、暖到民心。仅第二季度，就协调解决西市街道、丁集镇等辖区内特殊参保群体外伤报销垫费困难诉求十余件，用贴心服务兜牢民生保障底线。

下一步，裕安区医疗保障局将持续深耕医保意外伤害报销精细化、规范化、便民化管理，持续夯实源头防骗保监管防线、深化跨部门联动会商机制、常态化推进热线诉求提质减量、优化特殊群体暖心经办服务。不断补齐监管短板、破解经办难题、提升服务质效，坚决筑牢医保基金安全屏障，持续优化医保民生服务，全力守护群众“救命钱”，切实兜牢民生保障底线。（刘诗政）