金安区医保局：多维发力答好医保民生“幸福卷”

2026 年上半年，金安区医保局立足民生保障主责主业，紧紧围绕群众参保扩面、待遇落地、基金安全、便民经办等急难愁盼，统筹推进参保提质、待遇兜底、改革赋能、从严监管、服务升级五大重点工作，多点发力、精准施策，持续推动医保管理规范化、业务经办精细化、惠民服务便民化，不断提升医保治理效能与群众获得感。

一、聚焦扩面提质，夯实全民参保根基。始终将参保扩面作为首要任务，通过精准动员与数据治理，不断巩固和提升医保覆盖面。一是参保覆盖面稳固拓展。截至6月22日，全区城乡居民医保参保缴费67.39万人，完成年度计划任务的99.43%。精准对接辖区内高校与中小学，分层分类开展专项动员，累计动员大学生参保696人、中小学生参保451人。二是特殊群体实现应保尽保。建立常态化排查机制，动态标识并维护特困、低保、防止返贫监测对象等四类特殊人群信息共计3.21万人。上半年，精准核准民政等部门推送的动态调整信息4044人次，除极少数特殊情形外，特殊人群基本实现100%参保。三是数据治理能力精耕细作。全力推进参保人员“一人一档”数据库建设，通过与人社、民政等多部门数据交叉比对，累计核实并修正重复参保、信息错误等问题数据数百条，参保数据精准度显著提升。

二、聚焦保障提质，筑牢民生兜底防线。严格落实各项医保待遇政策，确保基金精准支付，切实减轻群众就医负担。一是待遇支付精准有力。上半年，“两病”门诊待遇惠及1.5万人次，基金支付34.76万元；生育保险报销436人次，基金支付641.97万元；门诊慢性病线上审核通过8378人次。按月与统筹区内400余家医药机构结算全市参保职工发生的所有“一站式”结算，结算金额4604.66万元；零星报销专班受理审核1658人次，结算金额649.33万元。通过预拨与据实结算相结合的方式，累计拨付乡镇小额结算款项172.73万元，有效解决基层垫付资金问题。二是特殊群体兜底保障分层落实。1—5月，医疗救助结算9.35万人次，支出2291.32万元；零星报销结算1066人次，金额215.08万元，持续筑牢防返贫底线。为123名破产国企退休职工申报住院补差17.18万元。

三、聚焦深化改革，激发医保发展动能。坚持以改革破解难题，稳步推进支付方式、药品集采等关键领域改革。一是DRG支付方式改革持续深化。将8家一级医疗机构新纳入DRG实际付费范围。建立“大数据筛查+病案抽查”的核查机制，累计受理定点机构申诉346例，判定并处理违规168例。与区卫健委对接完成医疗机构学科建设及外请专家会诊手术补助方案，激发医疗机构内生动力。二是集中采购成果显著落地。全面执行第十一批国家药品集采及“3+N”联盟集采结果，组织完成多批次医用耗材协议采购量确认工作。持续推进集采药品“三进”，在公立医疗机构实现全覆盖的基础上，民营机构及零售药店平台采购率稳步提升。三是完成第五批药店价格监测，促使价格异常品种降价或下架，依托量价指数智能模块，督办158家价格超标药店完成整改，严厉打击“阴阳价格”及高于挂网价销售等行为，构建医药价格长效管控机制。

四、聚焦从严监管，守牢基金安全底线。始终将基金安全置于首位，构建全方位、多层次的监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为。一是专项整治形成强力震慑。深入开展群众身边腐败问题和不正之风集中整治，2025年1月至2026年5月底，累计检查定点医药机构413家次，追回医保基金975.65万元，处违约金及罚款94.29万元，解除或中止医保协议50家，行政处罚37.09万元。二是重点领域监管精准发力。聚焦精神类医疗机构等重点领域，通过自查自纠与专项督导相结合的方式，累计核定并追回违规基金320余万元。同时，常态化开展“三合理一规范”病案评查，智能审核与人工复核相结合，有效遏制不合理医疗行为。三是线下审核防线严密审慎。居民与职工意外伤害窗口严格落实实地调查与材料审核制度，上半年累计拒付不合规案件91例，拒付金额近70万元。对5万元以上的大额票据实行真伪核验，成功拦截不合规申报金额16.73万元，有力防范欺诈骗保风险。

五、聚焦服务优化，提升便民服务质效。持续优化经办流程，创新服务模式，打造便民、高效、暖心的医保服务阵地。一是经办服务运行平稳高效。上半年，医保服务窗口线下咨询2.16万人次，电话接听1.97万人次，网办业务审核9448人次。常态化提供帮办代办服务1171件，办件量位居全市前列。二是群众诉求响应及时到位。上半年及时回复12345热线811件，群众满意率100%；妥善处理信访事件11起，有效化解各类矛盾纠纷，窗口服务实现“零投诉”。三是基层服务末梢全面打通。通过持续整改与督导，村卫生室小额门诊报销执行率由44%提升至94.52%，基层医保服务的便捷性和可及性显著增强。