金安区医保局：强化职工意外伤害管理 筑牢医保基金安全防线

为切实保障参保人员合法权益，提升医保基金使用效能，金安区医保局坚持问题导向，以职工意外伤害经办转变为契机，主动优化服务流程，深化部门联动，以共享共管为核心抓手，重点从政策培训、信息共享、稽核队伍三个方面精准发力，着力实现政策培训到位、信息共享畅通、基金支付规范，全力筑牢职工意外伤害医保基金安全防线。

一是开展政策培训，提升服务经办能力。区医保局邀请工伤部门业务骨干开展职工意外伤害业务专题培训，培训聚焦工伤认定、视同工伤判定等核心政策内容，结合典型案例深度分析业务难点、易错点，同步设置现场答疑环节，针对性解答工作人员日常经办遇到的实操问题，帮助工作人员准确掌握政策要点，提升业务判断的准确性，确保意外伤害经办更加规范有序。医保中心领导班子、业务股室、意外伤害专班参加培训会。

二是搭建共享平台，打通部门数据壁垒。区医保局主动对接人社局，建立职工意外伤害信息常态化共享比对工作机制。定期将职工申报意外伤害的信息推送给区人社局工伤管理中心，经工伤中心比对认定后反馈至区医保中心，双方通过数据推送、定期比对，实现工伤认定与医保结算信息互通，1-5月份，已累计推送比对信息56人。目前，与公安部门的协调工作也在同步展开。

三是优化稽核队伍，严控基金支出风险。区医保局组建“业务股室+意外伤害专班”稽核队伍，由股室指导，专班人员通过入户走访、查阅病历、调取急救记录及报警信息等资料，采取问询、录音录像、拍照等方式进行核实。对疑难案件，由股室和专班稽核人员进一步联合调查，并提交会议集体研究，逐一核实确认，确保调查核实工作准确有效，确保职工意外伤害医疗费用支出合规、可追溯。1-5月份，累计受理职工意外伤害材料110份，经核查，对无明显第三方责任的高龄老人、基础疾病受伤、再次手术及离休二乙等特殊群体，通过“绿色通道”现场核实快办19例；因不符合医保政策拒付3例，建议申报工伤2例。

通过多措并举综合发力，职工意外伤害管理工作质效显著提升。下一步，金安区医保局将继续深化部门协同、优化工作流程、压实监管责任，持续提升精细化管理水平，保障医保基金规范高效使用。