舒城县：医保政策精准撬动 助力分级诊疗提质增效

今年以来，舒城县紧扣深化医药卫生体制改革部署要求，将医保政策作为撬动分级诊疗制度落地的核心抓手，通过差异化报销引导、支付方式改革等系列举措，成功推动医疗资源下沉、患者向县域内有序“回流”，实现住院总人次下降，县内就诊占比、县级医疗机构服务量、群众实际报销比例、医保基金县域内使用效率同步提升的显著成效。

报销政策“定向导航”，就医结构优化升级。舒城县持续深化差异化医保报销机制，明确基层医疗机构住院报销比例较县级医疗机构高出10个百分点，同时对未经基层首诊直接前往县级以上医院就诊的非急危重症患者，适当下调报销比例，以政策杠杆引导参保群众把基层医疗机构作为就诊的首选机构。2025年1-11月，全县住院总人次13.14万，同比下降4.47%，其中县内住院人次下降2.14%；住院人次占总诊疗人次比重降至11.05%，同比下降1.76个百分点。群众就医观念明显转变，“能门诊不住院、小病选基层、慢病守基层”成为共识，上半年基层医疗机构门诊人次同比增长12.3%，不必要住院和过度医疗得到有效管控，县域就医结构呈现“基层强、住院减”的良性态势。

政策服务“双向赋能”，本土就医信心倍增。医保政策激励与医疗服务升级的共同作用，让县域内就医吸引力持续攀升。2025年1-11月，县内医疗机构住院人次占全县总住院人次比重达65.22%，较去年同期提高1.55个百分点，群众“家门口看病”的信任度和首选率显著提升。舒城县优化县域内基层医疗机构医保定点准入服务，目前全县21个乡镇卫生院、368个村卫生室已实现医保定点覆盖，让群众在“家门口”就能享受到医保报销服务；推行线上转诊和即时结算模式，报销结算一次办好，有效打通本土就医堵点。服务能力同步升级，以支付方式改革为导向，扶持相关专科建设，推动县域诊疗水平发展，为群众本土就医提供坚实支撑。

医保基金“精准管控”，县级医疗扛牢主力担当。依托医保基金对县级医疗机构的精准扶持，县级医疗机构的“龙头”作用凸显，实现服务“量质双升”。2025年1-11月，县级医疗机构收治住院患者4.74万人次，同比增长5.76%，占全县总住院量的55.29%，同比提升4.1个百分点；门诊人次占县内门诊人次比例达29.36%，同比增长3.2个百分点，稳稳扛起县域医疗服务“主力军”大旗。今年6月，该县春秋乡陈大妈确诊胆管癌后选择在县人民医院治疗，该院专家团队凭借成熟的微创外科技术，历经5小时成功完成肿瘤切除手术，术后9天便康复出院。“以前总觉得大病得去省城，没想到县医院技术这么好，花钱少还方便照顾！”陈大妈感慨道。今年1-11月舒城县县人民医院累计开展急性心梗、脑出血等急危重症抢救347例，抢救成功率达90%以上，70%以往需转往上级医院的危急重症患者，如今在县域内就能获得及时有效救治。

机制创新“双向提效”，民生保障与基金安全共赢。舒城县以机制创新为抓手，推动医保保障效能实现群众医药费用减负和医保局基金增效的双向突破。深化医保支付方式改革，全面推行DRG付费，倒逼医院规范诊疗行为，今年以来县域内医疗机构次均住院费用同比下降3.2%；依托医保智能监控系统，对诊疗行为、收费项目实时监管，精准核查处理过度检查、过度用药等问题，筑牢基金安全“防线”。今年1-11月县内住院综合报销比例73.8%，较去年同期增长3.18个百分点。医保基金县域内使用率达48.50%，同比增长4.75个百分点，避免了跨区域就医的基金浪费，通过“结余留用、超支分担”机制形成正向激励，实现“基金保民生、民生促基金”的良性循环。（朱月明）