金安区医保局着力聚焦人民健康福祉 筑牢民生保障防线

近年来，金安区医保局始终以保障人民健康权益为根本出发点和落脚点，坚持守正创新，深度聚焦“扩面提质、精细管理、高压监管、优化服务”四大核心任务，系统性推进医疗保障事业高质量发展，构建起坚实、可靠、有温度的民生保障防线。

一、聚力扩面提质，夯实全民参保根基。该局坚守“应保尽保”的核心原则，通过部门协同、精准施策与服务优化三管齐下，医保参保覆盖基础持续夯实。一是参保覆盖稳步提升。该区城乡居民医保征缴工作成效显著，连续多年居全市前列。2023至2025年度，城乡居民医保参保人数分别达70.02万人、67.79万人和67.78万人，参保计划完成率始终保持高位，参保质量稳步提升。同期职工医保覆盖面稳步扩大，参保人数由2023年的6.59万人增至2025年7月的7.1万人，参保单位增至2781家。二是困难群体精准帮扶。建立与民政、乡村振兴等部门的动态信息共享与联动机制，对特困人员、低保对象等重点人群实施精准识别与资助。自2023年至2025年，累计为困难群体提供参保资助达11.05万人次，代缴金额总计3727.53万元，确保困难群众“应助尽助”，医保兜底保障作用充分彰显。三是征缴服务模式创新。全面推行“线上+线下”双轨并行模式，依托手机APP、微信小程序等拓宽线上缴费渠道，便捷高效。同时，医保综合窗口全面入驻政务服务中心，实现医保、人社、税务业务“一窗通办”，并针对高校学生等特殊群体建立“学校+医保”联动机制，大幅提升了参保缴费的便捷性。

二、致力精细管理，保障基金平稳运行。以支付方式改革为牵引，持续提升基金精细化管理水平，有力保障全区参保群众的医保待遇。一是基金运行稳健可控。基金收支规模稳健增长，城乡居民医保筹资总额从2023年的6.87亿元增至2025年的7.17亿元，增幅4.37%。全区综合医保总支出从2023年的8.05亿元增至2024年的8.28亿元，增幅2.76%，有力减轻了群众就医负担。截至2024年，职工医保基金累计结余达5.5亿元，运行处于安全合理区间，为制度可持续发展提供了坚实保障。二是待遇保障稳步提高。持续落实医疗救助政策，确保特困人员、低保对象等救助对象待遇即时兑现。2023年至2025年上半年，医疗救助累计支出1.54亿元。自2023年以来，城乡居民医保和职工医保政策范围内实际报销比例分别稳定在60%和70%以上，有效抵御困难群众面临重大疾病风险。三是总额管理精准有效。通过制定总额控制方案，建立基金运行月度分析制度，并运用DRG付费管理系统对住院率、次均费用等核心指标进行动态监测与分析，确保了基金的安全、高效与可持续运行。

三、着力高压监管，筑牢基金安全防线。始终对欺诈骗保行为保持“零容忍”态度，构建多维度、立体化的监管体系，坚决守护人民的“看病钱”、“救命钱”。一是常态化监管形成合力。统筹推进专项整治、自查自纠、交叉互查与飞行检查，联合公安、卫健等部门协同形成监管合力，聚焦重点领域和突出问题，实现常态化、全覆盖的严密监管。自2023年至2025年上半年，累计查处违规医药机构309家次，追回医保基金及违约金共计1460.44万元。二是智慧化监管效能彰显。充分运用智能审核系统、DRG病案审核等技术手段，构建事前警示、事中管控、事后审核的全流程智能监管闭环，对定点医药机构的医疗服务行为进行高效筛查与精准干预，监管精准度与效率全面提升。2025 年以来，通过 DRG 病案审核与智能审核相结合等模式，累计审核扣款70余万元。三是社会化监督格局形成。借助医保基金监管集中宣传月等活动，广泛开展政策宣传。建立并落实医疗保障社会监督员制度，完善有奖举报机制，有效调动了社会公众参与基金监管的积极性，营造共建共治共享的良好氛围。

四、全力服务创优，经办服务效能显著提升。坚持以群众需求为导向，通过流程再造、服务下沉与智慧赋能，着力打造便捷、高效、暖心的“金安医保”服务品牌。一是业务办理流程持续优化。以“一窗通办”改革为抓手，实现综合业务“一窗受理、集成服务”，2023年以来，年均服务群众超4万人次。大力推广“网上办”、“掌上办”，实现慢病申请、参保登记等高频事项全程网办，其中城乡居民医保慢病线上申请2.4万人次，职工医保5000余人次，平均通过率约80%。二是政策宣传解读精准到位。定期组织窗口人员业务培训，打造专业的政策“讲解员”队伍。同时，创新宣传方式，将复杂的医保政策转化为通俗易懂的语言和图文，通过多渠道、全方位推送，确保群众能及时、准确地理解政策。三是便民服务举措不断创新。全推行“周末延时服务”、“午间不打烊”等弹性服务机制，提供“高效办成一件事”帮办代办服务。异地就医备案实现“掌上办”、“邮箱办”，2023年以来线上办理近4万件次。电子医保凭证激活率达80.28%，全区定点医药机构实现扫码便捷结算全覆盖，群众就医体验显著改善。