金安区医保局多措并举，以高质量服务守护民生福祉

今年以来，金安区医保局坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕扩面提质、基金安全、服务优化、改革深化四大核心任务，精准施策，靶向发力。通过一系列扎实有效的举措，全方位守护参保群众的健康权益，成功构建覆盖全民、保障有力、服务高效的医疗保障安全网，为全区经济社会高质量发展贡献医保力量。

一、多方协同，扩面提质筑牢参保根基

着力围绕“应保尽保”目标，通过多方协同发力，持续扩大参保覆盖面、提升参保质量。在城乡居民参保方面，开展多维度数据清洗核查，排查疑似死亡信息、未参保人员信息等，协调多部门推送数据并处理复核信息；同时强化政策宣传，利用春节返乡期等关键节点督促参保，完成相关考核与调研配合。在职工医保管理上，规范参保退休、关系转移等业务流程，协同处理扣费导致的医保暂停等问题，落实数据排查与整改工作。2025年，全区居民医保参保缴费677786人，基本实现全覆盖，其中“免申即享”资助参保4.15万人，资助金额1506.99万元，完成1777人退费工作。1-7月，职工医保退休244人，补费累计295.43万元，灵活就业参保466人，医保关系转移661人，其中线上办理占比78.5%，参保根基持续稳固。

二、重拳出击，综合施策守护基金安全

通过专项排查、上级交办事项处理、举报投诉回应、部门联动及日常检查等多举措，严厉打击欺诈骗保行为。落实国家反欺诈平台推送线索排查、药品限支付疗程疑点数据核查、零售药店违规数据检查等，同时处理群众举报投诉，联合公安、市场监管等部门形成监管合力。核查国家局下发的疑点线索，查实涉及违规医保基金26815.71元，处罚违约金2681.57元；对违规药店追回金额及处罚违约金累计超9000元，其中2家药店分别被中止和解除医保协议；移交公安机关倒卖药品及异地医保卡被盗刷线索共14例。通过严格监管，有效遏制了基金违规使用行为，筑牢基金安全防线。

三、创新服务，智慧赋能提升办事体验

深度聚焦群众急难愁盼，以智慧化建设为抓手，创新服务模式，持续优化群众办事体验。大力推广医保码应用，推进“一码付”接口改造，投放刷脸设备，完善网办服务渠道，优化窗口服务时长，开展“医保高效办成一件事”等便民服务，确保业务高效办理。截至6月底，全区医保码激活使用人数达76.5万，综合应用率超72%，定点医疗机构和零售药店医保码结算分别达27.8万人次、37.2万人次；网办审核4700人次，网办异地备案审核通过2035人次，“医保高效办成一件事”办理193件。同时，通过调整窗口上班时间、开展周末延迟服务等，累计处理医保咨询2万人次、电话接听1.53万人次，各项业务高效运转，群众办事便捷度与满意度得到提升。

四、深化改革，优化管理促进长远发展

以深化医保支付方式改革为牵引，持续推进DRG支付、日间病床、按床日付费等多元支付方式落地。同时，强化医疗救助托底保障功能，精细化基金清算与协议管理，不断提升医保治理能力，推动医保事业行稳致远。截至目前，通过DRG病案审核，判定违规140例，逐步促进医疗机构规范诊疗；实现医疗救助“一站式”结算93164人次，补助资金2367.37万元，手工结算拨款79.91万元，有效缓解困难群众就医压力。同时定点医药机构新增通过评审25家，解除协议11家，恢复结算资格7家，进一步提升精细化管理水平。