金安区健全申诉审核机制 推动医保支付方式改革落地见效

为深化支付方式改革，保障医保基金安全高效使用，金安区医保局坚持公正、规范、透明原则，建立完善医保DRG疑点数据申诉复核制度，维护医疗机构合理权益，推动提高医保基金使用质效和提升医疗服务质量“两不误、两促进”。

一、建好专家库，筑牢审核“专业屏障”。区医保局组织从区内公立和民营定点机构抽取临床护理、病案编码、医保管理等方面专业人员，组成区级审核专家库，每次开展集中审核时，从专家库中随机抽取人员组成审核小组，小组成员共同审核讨论判定是否违规。对当月疑点数据量较多的医疗机构，抽取专家实行回避制度，确保结果公正、可信。

二、规范全流程，打造申诉“阳光通道”。针对市DRG管理平台产生的疑点数据，医疗机构每月规定期限内提交申诉材料及支撑性证据，区医保局组织专家按照“诊断编码准确性”“治疗路径合理性”“资源消耗匹配度”三大要素，通过比对病案首页、结算清单、病程记录、费用清单等材料，重点核查诊断编码逻辑性、诊疗行为合理性及收费合规性，审核结果及时上报市医保局作为相应费用结算依据。2025年1-4月，共收到定点医疗机构申诉疑点数据404条，审核判定违规140条，违规判定率34.7%。

三、持续优机制，有效推进“提质增效”。通过建立健全疑点数据申诉审核机制，推动医疗机构从被动控费向主动提质转变，在提高医保基金使用质效、有效维护基金运行安全的同时，也推动医院从DRG支付方式改革角度加强医疗活动过程中的病案质量和成本效益的精细化管理，杜绝医疗资源浪费，同时也使患者得到更加规范的诊疗服务，减少其自费支出负担，实现患者、医疗和医保三方共赢。