舒城县：刀刃向内查病灶 DRG病案评审提质效

为规范医保基金使用，强化DRG支付方式改革实效，舒城县医保局聚焦DRG结算风险防控，组织开展了疑点违规病案专项评审工作。通过专家团队精准“把脉”、问题病例集中“会诊”，有效遏制DRG支付领域违规行为，为支付方式改革平稳推进提供有效支撑。

一、精密部署，构建专业评审体系。县医保局成立DRG专项工作组，联动县人民医院、县中医院等机构，抽调9名临床、编码及医保管理专家组成评审专班，采取“双盲交叉审核+争议病例合议”模式，对全县DRG系统筛查的疑点病历开展“全维度体检”。通过比对病案首页、结算清单、病程记录、费用清单等材料，重点核查诊断编码逻辑性、诊疗行为合理性及费用合规性，确保评审结果客观公正。

二、改革再深化，守护群众“救命钱”。此次专项评审既是对DRG改革阶段性成效的检验，更是对医保基金监管短板的精准修补。县医保局以“零容忍”态度打击DRG违规行为，通过建立制定、智能筛选、规范评审等组合拳，推动医疗机构从“被动控费”向“主动提质”转变，让DRG改革真正成为惠及民生的“助推器”。

三、立体整改，建立长效防控机制。针对评审结果，县医保局对评审认定违规病例所涉及的医疗机构责成整改。对涉及医保基金按政策给予最低医保支付标准（即进入000组病组），将DRG违规率纳入年度定点机构绩效考核。为长效推进DRG支付方式改革，县医保局将组织医疗机构开展DRG编码业务培训，试点住院患者DRG分组预审制度，实现事前风险提示，搭建医疗机构DRG运行健康指数评价体系，动态监测违规趋势 。

下一步，舒城县医保局将持续完善“数据筛查+专家评审+问题整改+效果追踪”闭环管理机制，推动医保基金使用向“精细化治理”转型，为医保支付方式改革贡献舒城力量。