金寨县医保局：构建闭环监管体系 筑牢基金安全防线

金寨县建立健全医保基金“技术监管+制度约束+社会共治”三维监管体系，推出第三方驻点审核、DRG协议考核、全量费用智能审核等特色机制，实现医保基金监管全方位覆盖，连续三年实现年度基金收支平衡且略有结余，不仅提升了基金使用效率，更有力维护了基金安全。2024年，稽核检查共追回医保资金500.43万元，违约金处罚98.59万元。

筑牢监管基石，协议考核刚性约束。该县严格按照国家、省、市医药机构协议管理文件要求，切实加强对本统筹区医药机构协议管理工作。与全县504家定点医药机构逐一签订协议，并依据协议内容落实协议管理。通过对照医药机构佐证材料和现场检查相结合的方式，对医药机构进行医保协议管理考核，实施医保协议管理考核与DRG付费改革挂钩机制，将考核结果直接关联机构续约、质量保证金等核心利益，倒逼医疗机构规范运营，确保医保基金使用合理合规。

常态智能审核，织密违规防护网络。该县依托“全量费用智能审核系统+驻点审核”的双轮驱动模式，对全县医药机构进行常态化智能监控。借助大数据筛查技术，精准发现违规数据427条，涉及违规使用医保基金3.56万元。同时，派驻专业的第三方审核人员对参保患者的医疗费用进行实时审核，实现医保基金支付的事中监管。

部门联动配合，强化协同监管合力。该县加强医保与公安、纪委、卫健、市场监管等多部门的沟通协作和信息共享，形成打击欺诈骗保的合力。2024年，联合市场监管部门开展现场检查2次，移交纪检线索1条，依法实施行政处罚1件，对欺诈骗保的单位和个人进行了严肃惩处。此外，积极开展飞行检查，重点整治重复收费、串换收费、超标准收费、过度诊疗等违规行为，共追回医保基金118.92万元，并处违约金处罚35.67万元，有力震慑了医保领域的违法违规行为。

加强舆论引导，营造浓厚监督氛围。该县精心组织开展以“基金监管同参与、守好群众‘救命钱’”为主题的医保基金监管宣传月活动。通过电子显示屏、宣传海报、横幅、宣传单等多种宣传载体，深入医院、社区、诊所、药店等场所广泛宣传医保政策和基金监管知识。活动期间，发放宣传资料5600余份，张贴海报500余张，并在全县医药机构的电子屏上滚动播放宣传标语和动漫宣传视频，同时曝光典型案例12起，在全县范围内营造了全社会关注、积极维护医保基金安全的良好舆论氛围。

拓展社会监督，构建全民参与格局。该县畅通举报渠道，通过政府网站、医疗机构窗口、社区、商场电子屏幕等渠道公示投诉方式，构建起全天候的社会监督网络。建立举报奖励制度，充分调动了广大群众参与医保基金监管的积极性，营造了共同关注、共同监督的良好氛围。聘请24名社会监督员，每年召开2次监督员例会，广泛听取他们对医保基金监管工作的意见和建议。社会监督员通过参与挂床住院稽查、医保专项检查、参保缴费、医保违法案例宣传等多种形式，深度参与医保待遇落实和基金监管工作，为医保基金监管工作提供了有力的社会支持。（宋祖林）