霍山县：以医保综合改革促进“三医”协同发展

2024年，霍山县深入贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神，扎实推进医保综合改革7个方面21项举措，积极发挥医保在医改中的基础性作用，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

完善制度，参保激励机制初步建立。印发《城乡居民医疗保障有关政策调整方案》《健全城乡居民医保参保缴费机制工作方案》，通过提高普通门诊年度报销限额、实行普通大额门诊报销、减免县内上下转诊住院患者起付线、探索实施非集中缴费期补缴政策，激发居民参保积极性。2025年居民医保缴费24.8万人、参保率95.4%。

探索创新，基金预算管理更加科学。做实城乡居民医保基金医共体包干管理，强化运行分析和风险预警。探索实施城镇职工基本医保基金总额控制管理，预算基金实行“结余奖励、合理超支分担”，激发医疗机构合理使用医保基金的内生动力。2024年职工医保统筹基金支出7363.14万元，占预算总额的95.95%，住院人次和基金支出同比分别下降5.62%和6.73%，基金使用效益进一步提升。

多元复合，支付方式改革深入推进。推进医共体基金包干与DRG付费衔接工作，统筹区内医疗机构全部按DRG标准进行结算。中医适宜技术优势病种按病种付费、职工护理依赖型疾病待遇保障试点获批延期1年，2024年分别结算2405人次489.22万元、85人次53.27万元。实施慢特病精细化管理，将76种慢特病全部纳入试点范围，做实医防融合，有效降低重症发生率、提升基层就诊率，慢特病住院率由上年同期54.46%下降至52.96%，县域内住院人次占比达71.12%。

保障需求，医药服务管理日趋规范。督促医共体总院进一步完善中心药房建设，推进县级医院及“双通道”定点药店电子处方系统应用，将全县139家村卫生室（社区卫生服务站）全部纳入医保定点，实现医保服务“村村通”。严格执行医疗服务价格动态调整机制，组织开展国家和省组织医药集中带量采购，2024年申报获批新增医疗服务价格7项，采购集采药品851个品规3860.51万元、高值耗材15.09万件1061.55万元，减轻群众负担近1300万元。

合理引导，分级诊疗制度有效落实。加强参保人员就医服务管理和低收入人口医保定点管理，从严落实省、市异地就医差异化报销政策，利用政策“杠杆”引导患者有序就医。深化智能转诊平台应用，拟定165个转诊转院“白名单”病种，强化分类管理。加强医保与卫健、医共体之间协同，做好外出就医患者回流引导。设立150万元外请专家补助资金，支持县域医共体与上级医疗机构开展技术合作。2024年，县内住院人次和基金支出占比为72.27%、57.74%，省外住院人次和基金支出占比为6.51%、10.43%，分布较为合理。

筑牢防线，基金监督管理常态长效。规范定点医药机构协议管理，常态化开展日常检查。推进智能监管系统深度应用，125家定点医药机构全部接入系统联网运行，累计分析就诊信息55.96万人次，事前提醒预警4.79万人次。开展药品“追溯码”采集应用试点，防止倒卖药品、串换刷卡等违法违规行为。召开县维护基金安全领导小组暨定点医药机构集体约谈会2次，制定基金监管年度计划，组织开展定点医药机构全覆盖检查、打击欺诈骗保“百日行动”等，推进“行刑”“行纪”衔接，有效维护医保基金安全。

提升质效，医保经办服务持续优化。建立健全四级基层医保管理服务网络，16个乡镇设置医保服务“一站式”窗口，144个村（社区）设立医保接待窗口，各村民组落实1名医保网格员，“15分钟服务圈”初步形成。深入推进医保码“一码通”，为167家定点医药机构配备刷码刷脸设备525台，实现就诊、结算等6个场景全流程应用，同步推广诊间结算和移动支付。2024年刷码刷脸结算90.33万人次、占比82.9%，诊间结算4.55万人次、移动支付2.8万人次，各项指标居省、市前列。