霍山县医保局：数智赋能打造监管“火眼金睛”

近年来，霍山县医保局依托医疗保障信息平台支撑，不断强化“信息技术+大数据+智能监管”等手段应用，充分利用数智赋能“火眼金睛”作用，全力提升医保基金监管质效。

刷脸就诊，实人核验防冒名。在167家两定机构的就诊、检查、购药、结算等场景配备医保刷脸设备525台，利用“人脸识别”技术核验患者身份，构建全场景、全流程便民应用生态，推进“实人实名”就诊。1-11月份，全县累计刷脸就诊结算82.4万人，占比达83.1%，有效杜绝冒名就医骗套医保基金行为发生。

扫码销售，药品追溯保安全。聚焦防范串换药品、销售回流药、空刷医保等行为，指导定点机构开展药品维护数据专项治理，通过扫描商品码据实销售，精准采集药品追溯码信息，定期监测采集情况和数据质量，完善“应采尽采”常态机制。截至目前，105家定点药店采集追溯数据19.2万条，占销售药品数的71.3%，有效保障群众用药和基金使用安全。

智能监管，源头介入拒违规。深入推进医保智能监管系统落地应用，将医保政策知识库、规则库嵌入定点机构处方开具、交费登记、医嘱执行、医保结算等业务场景及垫付申报资金月结算审核过程，对违规行为进行事前提醒预警、事中审核处理，20家县乡医疗机构和105家定点药店全部接入系统联网运行。1-11月份，累计分析就诊人次45.4万人次，事前提示违规警告3.8万人次；事中智能审核1.46万人次，拒付违规使用资金53.7万元。

数据稽核，靶向纠治促整改。利用数据挖掘技术，构建数据监测模型，完善数据筛查规则，定期对医保结算数据进行监测分析，筛查涉嫌违规线索，开展调查核实、现场检查，提高稽核工作精准性、针对性。1-11月份，完成6个批次178家定点机构的数据筛查和现场检查工作，依法依规处理并督促立行立改，进一步规范了医疗服务行为。