霍山县：探索职工医保总额控制，提高基金使用效益

今年以来，在省、市医保部门精心指导下，霍山县紧密结合医疗保障综合改革省级试点，探索实施职工医保基金总额控制。

精心制定方案。年初，组织县医保、财政、卫健等部门充分调研论证，研究制定《霍山县城镇职工基本医保基金总额控制管理办法》，自2024年起，按照“总额预算，结余奖励、合理超支分担”原则，对医共体总院使用职工医保实行总额控制管理。医共体总院根据各医疗机构实际情况编制二级分配方案，将医保基金支出由医共体“利润”变为“成本”，促使医疗机构规范医疗服务行为，切实做到“三合理一规范”，从而降低医疗费用、减轻群众负担，提高医保基金使用效率。

科学编制预算。以上年度职工医保人均基金支出为基数，参照前三年平均增长幅度，结合上年度次均住院费用、在职退休比、住院率、基金支出进度等指标，确定年度医共体职工医保基金控制预算总额。以上一年度相关指标为重要依据确定预算总额，可以促使医疗机构合理诊疗、有效控费，既有利于医共体节约本年度医保基金而获取较多奖励资金，也有利于提高下年度医共体预算总额。

规范基金管理。医保部门根据年度预算总额，预留质量保证金、集中带量采购资金、县域外结算资金后，分月拨付至医共体总院，由总院编制二级预算并及时拨付至各医疗机构。同时规定，年度总额控制基金有结余的，70%部分作为奖励由医共体总院留用，30%部分返回基金账户；因不可抗力因素导致超支的，由职工医保历年结余基金适当补助。

1-9月份，该县职工医保统筹基金支出5312.5万元，支出进度71.51%，住院人次和基金支出同比分别下降1.97%和19.19%，改革成效初步显现。