舒城县医保局：深调查 严审核 快办结 多措并举保障意外伤害医保报销

为更好地帮助意外伤害群众解决医保报销问题，维护参保群众的合法权益,舒城县医保局加强外伤案件调查、审核和报销工作，着力疏堵点、除痛点、解难点，为广大群众提供更加便捷高效的医保服务。

建立工作专班，坚持实地调查。舒城县医保局抽调待遇保障、业务审核和稽核等部门人员成立意外伤害调查工作专班，负责意外伤害案件的受理、调查、取证、审核等工作。针对伤情重、费用大、存疑点的案件，调查组坚持实事求是原则，深入事故发生地开展调查，高效完成意外伤害案件责任认定、审核和报销工作，让患者及时得到医保报销，提高了参保群众医保报销的获得感和幸福感。

前不久，千人桥镇的郑先生在苏州不慎跌伤致双下肢骨折住院，共计花费70000多元。舒城县医保局收到报销材料后立即启动报销程序，并派专班前往苏州现场核查，坚持服务群众不停歇。

强化部门联动，确保赔付准确。舒城县医保局与卫健、公安、司法和人社等部门建立联动机制，及时处置意外伤害责任认定。针对难定性案件，邀请相关专家进行分析论证。针对外地案件，成立联合调查组调查取证。针对难定责案件，召开多部门融合的会审会议，发挥集体智慧，确保意外伤害报销工作精准高效。

规范调查流程，保障群众权益。在对意外伤害调查中，调查组通过电话问询当事人，核对事故报备信息、勘验受伤现场，走访接诊医疗机构，发函至相关单位取证，积极收集相关证据资料，压茬推进审批程序，严格排查他方责任，缩短报销时限，减轻参保群众就医负担。

宣传监督并举，营造和谐氛围。加强医疗保障政策法规的宣传，积极营造打击欺诈骗保的良好社会氛围。鼓励社会监督、媒体监督，夯实基金管理的堤坝。同时加大对定点医药机构和参保人使用医保基金的监管力度，加大欺诈骗保典型案例曝光力度，有效防止有第三方责任医疗费用的违规报销。

今年以来，全县意外伤害案件共受理1193起，启动调查506起，经调查不符合报销7起。