金寨县医保局：严把“三道关” 守好“救命钱”

为切实保障好参保群众的“看病钱”“救命钱”，不让意外伤害“伤”及医保基金，金寨县医疗保障局积极探索破解意外伤害核查难题，严把核查“三道关”，有效实现意外伤害医保报销精准规范、高效便捷目标，全面提升经办服务质效。2024年1-4月份共受理意外伤害案件2549件，核实并排除609件存在第三方责任的案件，节约医保资金587.78万元，有效维护了医保基金平稳有序运行。

统一工作原则，严把“首诊关”。规范定点医疗机构意外伤害患者诊疗管理，督促定点医疗机构严格执行经办规定，明确首诊医师、医疗机构、医保经办机构职责，医疗机构首诊医生在接诊外伤患者住院时，必须在病历中如实记载患者或家属所陈述的原因、地点、事发经过等，严禁使用“因外伤所致”“因不明原因”等模糊词语。患者或委托代理人在递交报销材料时，必须签署意外伤害承诺书，因工伤、打架斗殴或有第三方责任的意外伤害事故所产生的医疗费用一律不予纳入报销。

引入三方力量，严把“核查关”。借助中国人寿保险公司垂直化的管理模式和遍布全国的服务网络，为外伤核查尤其是异地就医外伤核查提供人力技术支撑。通过保险公司驻村、社区工作人员走村入户，对意外伤害事件的真实性、合规性进行调查，重点向患者亲友以及事故目击者调查取证，通过正面了解与侧面调查相印证，确保核查真实有效。加强与公安、交警等部门联系，对参保人员外伤住院的真实性、有效性、合理性进行再认定。2024年通过中国人寿保险公司异地调查19件，其中核实有第三方责任人的案件2件。

前置智能系统，严把“审核关”。更改传统的“零星报销”手工模式为手工零星报销OCR智能审核系统，将医疗费用清单进行扫描，通过智能识别和医保目录的项目进行比对，自动进行审核，在智能审核的基础上，再由人工进行初审和复审，确保了审核的准确性、统一性、高效性，真正实现医疗单据电子化、经办效能高效化、报销流程规范化、目录对照自动化和质量监管标准化。2024年1-4月金寨县意外伤害OCR审核共68件，医疗费用总额141.94万元，涉及医保基金结算52.99万元。