叶集区出台“十项举措”坚决守住医保基金安全运行底线

六安市叶集区一季度城乡居民医保基金支出4810.25万元，基金支出进度达到26.64%，同比增长12.32%。其中，区外就医占总住院人次的46.81%，区外住院基金支出占住院基金总支出的62.62%。病人区外转诊、医保基金外流形势严峻，城乡居民医保基金超支风险较大。针对上述情况，区委区政府高度重视、审时度势，由区领导带队开展专题调研，解剖麻雀、分析原因，出台优化医保基金运行管理“十项举措”，坚决守住不发生系统性风险底线，确保医保基金安全运行。

一是落实医保基金预算管理。对医保基金实行总额控制、“双重预算”管理，制定医共体城乡居民基本医疗保险总额预算基金体内预算方案，实行结余留用、合理超支按比例分担。二是提升困难群众医保服务水平。健全乡镇街干部包片、村社干部包组的包保机制，组建“1+1+1”医疗保障和健康服务团队，定期开展上门走访，引导科学合理就医。三是做实慢特病精细化管理。增强“区级医院+乡镇卫生院+签约医生”服务团队力量，对慢特病患者进行分片包保，实行台账化、动态化管理，定期开展上门走访、用药监测、健康教育、就医指导。四是提高医保基金使用质效。使用医保绩效考核资金支付外请专家费用，实行特殊病种区内就医专项补助。针对诊疗方案明确、临床路径清晰、用药品种和剂量相对稳定的慢特病，治疗所需药品由医共体牵头医院集中采购，患者在牵头医院治疗、用药、结算。有条件的，可将药品配送至患者所在乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）。五是提高区域医疗服务能力。持续提升区人民医院综合服务水平，推动重点专科建设。推广新技术新项目，提高危急重症救治能力。实施医疗质量提升行动，推进“三合理一规范”，优化诊疗流程。六是促进优质医疗资源下沉。推进市属医院专家下沉到叶集区坐诊、带教。深化与中科大一附院（省立医院）、上海市第四、第六人民医院金山分院合作。组建专家团队下沉基层医疗机构，引导各基层医疗机构根据自身实际创建特色科室，实现错位发展。七是进一步做实分级诊疗。严格执行转诊“白名单”制度，执行差异化报销政策。连续住院起付线只算一次，免除下转病人二次住院起付线。向社会广泛宣传区内医疗机构特色优势医疗服务技术和医保差异化政策。八是不断强化基金运行监管。定期对基金运行情况进行监测分析和信息推送，常态化开展医疗机构违规违法行为专项整治。加强医保基金使用行为动态跟踪和全过程智能监控。畅通举报投诉渠道，鼓励社会监督持续曝光反面典型，形成高压态势。九是严格兑现考核奖惩。将区域内就诊率、区域内基金支出占比等作为对医共体绩效考核和体内预算考核的核心指标，实行月通报、季调度。加强结果运用，严格兑现奖惩，考核得分与工资绩效挂钩。十是强化落实保障措施。坚持“一把手”亲自抓、负总责。明确医保、卫健等部门和各乡镇街、各医疗机构职责，做到各司其职、各负其责，坚决守住医保基金安全底线。