关于印发《六安市2020年城乡居民大病保险实施方案》的通知

六医保秘〔2020〕42号

各县区医保局、财政局：

现将《六安市2020年城乡居民大病保险实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

六安市医疗保障局

六安市财政局

2020年4月14日

六安市2020年城乡居民大病保险实施方案

根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(皖政办〔2019〕14号)和《六安市人民政府办公室关于印发六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)的通知》(六政办〔2019〕18号)等文件精神，推动城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)民生工程项目实施，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动、持续发展，完善统一的城乡居民大病保险制度，充分发挥市场机制作用，切实防范人民群众因病致贫、因病返贫。

二、目标任务

实现城乡居民大病保险制度与城乡居民基本医疗保险合理有效衔接。大病保险制度覆盖全体参保居民，稳步提高大病保险筹资水平，大病保险合规费用报销比例不低于60%,显著减少家庭灾难性医疗支出。实行商业保险机构承办大病保险业务，推进大病保险“一站式”即时结算。

三、覆盖范围

大病保险覆盖城乡居民基本医疗保险所有参保人员。新生儿按规定办理“落地”参保手续后，自出生之日起享受大病保险待遇。

四、资金筹集

(一)筹资标准。随着大病保险保障水平提高，适当提高大病保险筹资标准。具体按《六安市城乡居民大病保险和意外伤害保险及城镇职工大病保险(医疗救助)合作协议书》(以下简称《合作协议书》)要求确定。

(二)资金来源。大病保险所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划转。有结余的地区，可以利用结余筹集解决大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，从城乡居民基本医疗保险年度筹资中统筹解决。

(三)统筹层次。实行城乡居民大病保险市级统筹管理，完善市级统筹管理模式和运行机制，由市医疗保障局统一组织实施。

五、保障内容

(一)保障范围。大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。一个保险年度内，参保居民发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的慢性(特殊)病门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担超过大病保险起付标准的合规医疗费用，由大病保险按规定报销。

(二)保障待遇。

1.按《六安市人民政府办公室关于印发<六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)>的通知》(六政办〔2019〕18号)(以下简称《实施办法》)规定执行。

2.特殊群体保障。建档立卡贫困人口大病保险按省、市有关文件执行；低保对象、特困供养人员等困难人员继续执行大病保险降低起付线、提高支付比例等倾斜性政策。

六、结算方式

(一)商业保险机构应建立城乡居民大病保险结算信息系统，并与城乡居民基本医保、医疗救助和医疗机构的信息系统之间实现互联互通，实现“一站式”即时结算。

(二)参保城乡居民在联网医疗机构发生的符合大病保险报销范围的医疗费用，直接划卡结算；参保城乡居民在非联网医疗机构发生的大病保险报销范围的医疗费用，由参保居民到承办大病保险的商业保险机构办理报销手续。

(三)市医保经办机构按季度向承办商业保险机构缴纳城乡居民大病保险保费。

(四)商业保险机构在合同约定的期限内向医共体牵头医院或受益对象支付城乡居民大病保险费。

七、管理服务

(一)明确承办方式。大病保险业务由中标的商业保险机构承办。市医疗保障部门委托市医保经办机构与中标的商业保险机构签订《合作协议书》,按照《合作协议书》执行。

(二)严格监督管理。各地医保部门要协助承办大病保险的商业保险机构通过日常检查、抽查、复审、建立投诉受理渠道等多种方式，对承办大病保险的商业保险机构进行监督，督促商业保险机构按合同要求履行服务。督促商业保险承办机构依规、及时、合理支付医疗费用，对违法违约行为及时处理。

(三)提升服务水平。商业保险机构要配合建立与完善大病保险结算支付管理信息系统，与基本医保、医疗救助等实现同医疗机构管理信息系统的对接，实现大病保险与基本医疗保险在定点医疗机构同步直接结算。商业保险机构维护好大病人员信息安全，做好大病保险报销基础台帐等基础性工作。

八、工作要求

(一)加强组织领导。大病保险制度是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，各县区要高度重视，加强领导，明确职责。制定细化的项目实施方案，精心组织，狠抓落实，确保稳健实施。

(二)加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广，各县区医保部门要加强同财政、卫生健康、银保监等部门及承办商业保险机构的协调配合，形成工作合力，共同做好大病保险工作。

(三)做好舆论引导。各县区要通过新闻媒体，多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策，合理引导群众预期，为大病保险制度顺利实施营造良好的社会环境。