关于印发《六安市2021年城乡居民大病保险实施方案》的通知

六医保秘〔2021〕37号

各县区医保局、财政局：

现将《六安市2021年城乡居民大病保险实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

六安市医疗保障局 六安市财政局

2021年4月23日

六安市2021年城乡居民大病保险实施方案

根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民 基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(皖 政办〔2019〕14号)、《关于做好2020年城乡居民医疗保障工作 的通知》(皖医保发〔2020〕15号)和《六安市人民政府办公室 关于印发六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实 施办法(试行)的通知》(六政办〔2019〕18号)等文件精神， 推动城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)民生工程项目实施，结合我市实际，制定本实施方案。

一 、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯  彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神， 坚持以人为本、保障大病、政策联动、持续发展、政府主导、专  业承办，完善统一的城乡居民大病保险制度，充分发挥市场机制，切实防范人民群众因病致贫、因病返贫。

二 、目标任务

实现城乡居民大病保险制度与城乡居民基本医疗保险合理 有效衔接。大病保险制度覆盖全体参保居民，稳步提高大病保险 筹资水平、保障待遇，确保不低于上年度实际标准，显著减少家 庭灾难性医疗支出。实行商业保险机构承办大病保险业务，推进大病保险“ 一站式”即时结算。

三、 覆盖范围

大病保险覆盖城乡居民基本医疗保险所有参保人员。新生儿 按规定办理“落地”参保手续后，自出生之日起享受大病保险待遇。

四、 资金筹集

( 一)筹资标准。 随着大病保险保障水平提高，适当提高大 病保险筹资标准。具体按《六安市城乡居民大病保险和意外伤害保险及城镇职工大病保险(医疗救助)合作协议书》(以下简称《合作协议书》)要求确定。

(二)资金来源。 大病保险所需资金从城乡居民基本医疗保 险基金中划转。有结余的地区，可以利用结余筹集解决大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，从城乡居民基本医疗保险年度筹资中统筹解决。

(三)统筹层次。 全面做实城乡居民基本医疗保险市级统筹管理的同时，建立大病保险市级统筹管理模式和机制。

五、 保障内容

( 一)保障范围。 大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗 保险相衔接。一个保险年度内，参保居民发生的住院医疗费用及 纳入统筹基金支付范围的慢性(特殊)病门诊医疗费用，经基本 医疗保险报销后，个人累计负担超过大病保险起付标准的合规医疗费用，由大病保险补充报销。

(二)保障待遇。 按《六安市人民政府办公室关于印发<六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)>的通知》(六政办〔2019〕18号)第三十五至第三十八条规定执行。

(三)待省新的政策出台后，按新的政策体系进行保障。

六、管理服务

(一)明确承办方式。 大病保险业务由中标的商业保险机构承办。市医疗保障部门委托市医保经办机构与中标的商业保险机构签订《合作协议书》,按照《合作协议书》执行。

(二)严格监督管理。 医保部门要协助承办大病保险的商业 保险机构通过日常检查、抽查、复审、建立投诉受理渠道等多种 方式，对承办大病保险的商业保险机构进行监督，督促商业保险 机构按合同要求履行服务。督促商业保险承办机构依规、及时、合理向医疗机构支付医疗费用，对违法违约行为及时处理。

(三)提升服务水平。 商业保险机构要配合建立与完善大病 保险结算支付管理信息系统，与基本医保、医疗救助等实现同医 疗机构管理信息系统的对接，实现大病保险与基本医疗保险在定 点医疗机构同步直接结算。商业保险机构维护好大病人员信息安全，做好大病保险报销基础台账等基础性工作。

七、工作要求

(一)加强组织领导。 大病保险制度是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，各县区要高度重视，加强领导，明确职责。制定细化的项目实施方案，精心组织，狠抓落实，确保稳健实施。

(二)加强部门协调。 大病保险工作环节多、政策性强、涉 及面广，各县区医保部门要加强同财政、卫健、银保监等部门及 承办商业保险机构的协调配合，形成工作合力，共同做好大病保险工作。

(三)做好舆论引导。 各县区要通过新闻媒体，多渠道、多 层次、多角度广泛宣传大病保险政策，合理引导群众预期，为大病保险制度顺利实施营造良好的社会环境。