2023年四季度违法违规使用医保基金典型案例

巢湖市郑某某等骗取医保基金案

2021年12月，巢湖市医保局在检查中发现，2016年至2020年期间，参保人郑某某、蒋某某、王某某、马某某、李某某等五人，在巢湖市多家医院重复开取门诊慢性病药品并倒卖骗取医保基金，巢湖市医保局随即将案件移送巢湖市公安机关。经公安机关认定，上述人员存在骗取医保基金并从中获利的违法行为，涉及金额50810元。2022年12月，郑某某等5人因犯诈骗罪，被巢湖市人民法院分别判处有期徒刑一年至三年不等，并处罚金2000元至20000元。

2023年4月，巢湖市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.暂停郑某某、蒋某某医疗费用联网结算6个月；

2.暂停王某某、马某某、李某某医疗费用联网结算3个月。

淮北市烈山区百善矿医院违规使用医保基金案

2023年6月，根据群众举报线索，淮北市医保部门对淮北市烈山区百善矿医院进行现场检查。经查发现，该院存在挂床住院、无指征检查等违规行为，涉及违规使用医保基金5035.65元。

淮北市烈山区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》相关规定，作出如下处理：

1.追回该院违规使用医保基金5035.65元；

2.给予该院处行政罚款5035.65元；

3.责令该院立行整改。

亳州市涡阳北大医院违规使用医保基金案

2023年9月，根据群众举报线索，亳州市医保部门抽调第三方和临床专家组成调查组，采取数据核查、实地走访、电话回访、病历审核等方式，对涡阳北大医院进行现场检查。经查发现，该院存在超标准收费、串换收费、重复收费、过度诊疗、超医保支付限定、低标准住院等违规行为，涉及违规使用医保基金1784308.82元。

涡阳县医保部门依据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》等相关规定，作出如下处理：

1.追回该院违规使用医保基金1784308.82元；

2.对该院串换收费等问题扣除违约金7528.62元；

3.对相关违规医保医师予以扣分处理；

4.约谈该院主要负责人，责令该院立行整改。

宿州市泗县友好医院违规使用医保基金案

2023年9月，根据年度工作计划安排，宿州市医保部门对泗县友好医院进行现场检查。经查发现，该院存在过度诊疗、串换药品、串换诊疗项目、超医保支付限定等违规行为，涉及违规使用医保基金22474.35元。

泗县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.追回该院违规使用医保基金22474.35元；

2.给予该院行政罚款33711.52元；

3.约谈该院负责人，责令该院立行整改。

蚌埠市固镇县参保人严某违规使用医保基金案

2022年11月，根据群众举报线索，固镇县医保部门对参保人严某医保报销情况进行核查。经查发现，严某隐瞒真实受伤原因，将应由第三人承担的医药费用纳入医保结算，涉及违规使用医保基金1503.16元。

固镇县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《蚌埠市基本医疗保险意外伤害管理暂行办法》相关规定，作出如下处理：

1.责令严某退回违规使用医保基金1503.16元；

2.给予严某行政罚款3006.32元；

3.暂停严某医保联网结算3个月。

阜阳市参保人李某某违规使用医保基金案

2023年7月，根据群众举报线索，阜阳市颍东区医保部门对参保人李某某医保报销情况进行核查。经查发现，李某某隐瞒真实受伤原因，将应由第三人承担的医药费用纳入医保结算，涉及违规使用医保基金5418.94元。

颍东区医保局依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》相关规定，作出如下处理：

1.责令李某某退回违规使用医保基金5418.94元；

2.给予李某某行政罚款5418.94元。

淮南市寿县人民医院违规使用医保基金案

2023年10月，淮南市医保部门依据省飞行检查移交线索，通过大数据分析、现场核查等方式，对寿县人民医院进行现场检查。经查发现，该院存在重复收费、串换收费、过度检查等违规行为，涉及违规使用医保基金263730.20元。

淮南市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》相关规定，作出如下处理：

1.责令该院退回违规使用医保基金263730.20元；

2.给予该院处行政罚款316476.24元；

3.责令该院立行整改。

滁州康复医院违规使用医保基金案

2022年11月，滁州市医保部门对滁州康复医院进行现场检查。经查发现，该院在开展电动起立床、作业疗法、蜡疗等诊疗时，存在虚记费用等违规行为，涉及违规使用医保基金56781元。

滁州市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》相关规定，作出如下处理：

1.责令该院退回违规使用医保基金56781元；

2.给予该院行政罚款227124元；

2.约谈该院法人，责令该院立行整改。

六安市裕安区参保人程某某违规使用基金案

2023年5月，六安市医保部门在日常监管中发现，裕安区参保人程某某医保结算数据存在异常。经查发现，程某某将本人的医保凭证交由他人冒名使用，在多家医疗机构多次就医、购药，造成医保基金损失。

六安市医保局依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，已将程某某涉嫌违法违规行为移送公安机关。

马鞍山市中医院违规使用医保基金案

2023年8月，马鞍山市医保部门通过数据分析、查阅病案、询问人员等方式，对马鞍山市中医院进行现场检查。经查发现，该院存在过度检查、不合理收费、超医保支付限定等违规行为，涉及违规使用医保基金1174949.32元。

马鞍山市医保部门依据《马鞍山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，作出如下处理：

1.追回该院违规使用医保基金1174949.32元；

2.扣除该院违约金计117494.93元；

3.责令该院立行整改。

芜湖市无为县洪巷康复药店违规使用医保基金案

2022年9月，芜湖市医保局无为市分局在对辖区内定点零售药店开展数据分析时，发现无为县洪巷康复药店存在大量非本地参保人员刷卡的异常情况。经查发现，无为县洪巷康复药店利用其医保定点资质为非医保定点药店提供医保费用结算,涉及违规使用医保基金131269元。

芜湖市医保局无为市分局依据《安徽省医疗保障定点医药机构服务协议》相关规定，作出如下处理：

1.追回该药店违规使用医保基金131269元；

2.扣除该药店违约金39380.7万元；

3.解除该药店医保服务协议。

宣城市中心医院违规使用医保基金案

2023年10月，根据年度工作安排，省医保局飞行检查组对宣城市中心医院开展飞行检查。经查发现，该院存在超标准收费、重复收费、串换收费等违规行为，涉及违规医保基金2881631.92元。

宣州区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.追回该院违规使用医保基金2881631.92元；

2.对该院因既往检查整改不力导致的重复违规行为，给予行政罚款14850元；

3.责令该院立行整改。

铜陵市参保人施某某违规使用医保基金案

2021年2月，枞阳县会宫镇施某某与村民张某因债务纠纷发生扭打，致施某某腿部受伤。施某某在前往医院就诊时，隐瞒真实受伤原因，在张某已为其赔付18525.81元医疗费用的同时，违规使用医保基金11826.41元。2022年8月，施某某担心骗保事情暴露，主动向县医保部门退还非法所得11826.41元。2022年11月，施某某因涉嫌骗保被公安部门立案调查。

2023年8月，因施某某犯罪情节轻微，具有自首、自愿认罪认罚、在立案前全额退赃等情节，枞阳县人民检察院依据《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定，决定对施某某不予起诉。2023年10月，中共枞阳县会宫镇委员会根据《中国共产党纪律处分条例》相关规定，给予施某某留党察看一年处分。

池州市东至阳光医院违规使用医保基金案

2023年9月，根据年度工作计划安排，省医疗保障局飞行检查组对东至阳光医院进行现场检查。经查发现，该院存在重复收费、超标准收费、不合理收费等违规行为，涉及违规使用医保基金87843.33元。

东至县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》相关规定，作出如下处理：

1.追回该院违规使用医保基金87843.33元；

2.给予该院行政罚款87843.33元。

安庆市太湖县参保人占某违规使用医保基金案

2023年6月，太湖县医保局在对县内定点医药机构开展派驻督导专项行动时，发现该县参保人占某年度医保基金结算存在异常。经查发现，参保人占某于2022年1月1日至2023年6月24日期间，利用其门诊特殊慢性病医疗保障待遇身份，在太湖县多家医院超用量多开药品1893盒，涉及违规使用医保基金233283元。

太湖县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》相关规定，已将占某涉嫌违法违规行为移送公安机关。

黄山市歙县参保人胡某某违规使用医保基金案

2023年5月，根据歙县人社部门移交线索，歙县医保部门对该县参保人胡某某医保报销情况进行核查。经查发现，胡某某隐瞒真实受伤原因，将应由所在公司承担的医药费用纳入医保结算，涉及违规使用医保基金22801.67元。同时，因参保人胡某某拒不退还违规使用医保基金，其所在公司法人毕某某拒不配合调查，歙县医保局于2023年7月将案件移送歙县公安局处理。2023年7月至8月，胡某某、毕某某在公安机关电话询问时，主动如实供述事实并退还使用医保基金22801.67元。

歙县人民法院依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定，作出如下判决：

1.被告人毕某某犯诈骗罪，判处有期徒刑8个月，缓刑1年2个月，并处罚金5000元；

2.被告人胡某某犯诈骗罪，判处有期徒刑7个月，缓刑1年，并处罚金3000元。