2023年三季度违法违规使用医保基金典型案例

淮北市濉溪县铁佛镇卫生院违规使用医保基金案

2023年5月，根据群众举报线索，濉溪县医保部门对该县铁佛镇卫生院进行现场检查。经查发现，该院存在挂床住院、收费与医嘱不符、低指征入院等违规行为，涉及违规使用医保基金48956.42元。

濉溪县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》相关规定，作出如下处理：

1.拒付该院违规使用医保基金48956.42元，并处行政罚款48956.42元；

2.约谈该院主要负责人，责令该院立行整改；

3.将相关问题移交县卫生健康委处理。

宿州市萧县张庄寨镇王柳元村卫生室违规使用医保基金案

2023年5月，根据群众举报线索，萧县医保部门对张庄寨镇王柳元村卫生室医保政策执行情况进行现场检查。经查发现，该村卫生室存在串换药品销售等违规行为，涉及违规使用医保基金603.64元。

萧县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.追回该村卫生室违规使用医保基金603.64元，并处行政罚款1207.28元；

2.约谈该镇卫生院和该村卫生室负责人，责令立行整改。

蚌埠市龙子湖区爱牙乐口腔门诊部违规使用医保基金案

    2023年3月，龙子湖区医保部门对爱牙乐口腔门诊部进行日常监督检查。经查发现，该门诊部存在超标准收费等违规行为，涉及违规使用医保基金1432元。

    龙子湖区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》相关规定，作出如下处理：

    1.追回该门诊部违规使用医保基金1432元，并处行政罚款2864元；

    2.责令该门诊部立行整改。

淮南市寿县南唐惠民医院违规使用医保基金案

    2023年5月，根据移交线索，淮南市医保部门对寿县南唐惠民医院进行现场检查。经查发现，该院CT 检查存在超标准收费等违规行为，涉及违规使用医保基金538144.50元。

    淮南市医保局依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》相关规定，作出如下处理：

    1.追回该院违规使用医保基金538144.50元，并处行政罚款645773.40元；

    2.责令该院立行整改。

马鞍山市当涂县护河镇清潭村卫生室违规使用医保基金案

    2023年6月，当涂县医保部门对当涂县护河镇清潭村卫生室进行现场检查。经查发现，2022年1月至10月期间，该村卫生室村医通过虚开药品品种及数量，将参保人购买用于家禽使用的葡萄糖注射液、氯化钠注射液等大量药品以及医院电脑系统库存多出药品通过参保人医保凭证进行结算，涉及违规使用医保基金2044元。

    当涂县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》相关规定，作出如下处理：

    1.追回该村卫生室违规使用医保基金2044元，并处行政罚款7154元；

    2.暂停该村卫生室医保结算9个月；

    3.对该村卫生室违规行为给予通报批评。

芜湖市繁昌区平铺镇中心卫生院违规使用医保基金案

2022年6月，繁昌区医保分局、繁昌区卫健委组成联合检查组，对区内基层医疗机构日间病床收治情况开展专项检查。经查发现，平铺镇中心卫生院在开展“日间病床”过程中存在病种目录执行不严、低标准入院、超标准收费等问题，涉及违规使用医保基金4275元。

繁昌区医保分局依据《安徽省医疗保障定点医药机构服务协议》《关于印发安徽省医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法的通知》相关规定，作出如下处理：

1.追回该卫生院违规使用医保基金4576元；

2.约谈该卫生院负责人，责令立行整改。

宣城市宣州区文昌镇卫生院违规使用医保基金案

2023年3月，根据群众举报线索，宣州区医保部门对接宣州区文昌镇卫生院进行现场检查。经查发现，该院存在处方与报销发票人员信息不一致等违规行为，涉及违规使用医保基金3705.99元。

宣州区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.追回该院违规使用医保基金3705.99元，并处行政罚款5558.99元；

2.约谈该院相关负责人及医保科负责人，责令该院立行整改；

    3.将该案通报宣州区卫生健康委。