2023年二季度违法违规使用医保基金典型案例

合肥市长丰县王某某骗取医保基金案

2022年5月，根据群众举报线索，长丰县医保局对该县参保人王某某医保报销情况进行核查。经查发现，王某某于2020年5月、2021年5月两次隐瞒工伤事实并伪造医保报销证明材料，将应由第三人承担的医药费用纳入医保结算，涉及违规使用医保基金10208.13元。

长丰县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.追回王某某违规使用医保基金10208.13元；

2.暂停王某某医疗费用联网结算6个月；

3.给予王某某行政罚款20416.26元；

4.将案件线索移送公安机关。

淮北市濉溪县赵某某冒用他人信息骗取医保基金案

2022年8月，淮北市濉溪县医保局在开展专项检查时，发现存在死亡人员进行医保结算的情况。经查发现，濉溪县居民刘某某死亡后，其女赵某某冒用刘某某医保信息，两次前往濉溪县某医疗机构开具药物并纳入医保结算，涉及违规使用医保基金418.7元。

濉溪县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.追回赵某某违规使用医保基金418.7元；

2.给予赵某某行政罚款1256.1元。

亳州市涡阳县陈大镇卫生院违规使用医保基金案

2022年5月，根据群众举报线索，亳州市医保局通过病例审核、现场检查、电话回访、调阅财务账册等方式对涡阳县陈大镇卫生院进行现场检查。经查发现，该院存在挂床住院、串换项目收费、低标准住院等违规行为，涉及违规使用医保基金7489.03元。

亳州市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金7489.03元予以追缴；

2.给予该院行政罚款7489.03元；

3.责令该院立行整改。

蚌埠市固镇县严某骗取医保基金案

2022年11月，根据群众举报线索，固镇县医保局对该县参保人严某医保报销情况进行核查。经查发现，严某在住院治疗期间，故意隐瞒意外伤害存在他方责任的真实情况，在已获得责任方赔偿的情况下，提供虚假意外伤害证明，涉及违规使用医保基金1503.16元。

固镇县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国社会保险法》相关规定，作出如下处理：

1.追回严某违规使用医保基金1503.16元；

2.暂停严某医疗费用联网结算3个月；

3.给予严某行政罚款3006.32元。

阜阳市颍东区李某某骗取医保基金案

2023年4月，根据群众举报线索，颍东区医保局对该区参保人李某某医保报销情况进行核查。经查发现，李某某故意隐瞒第三方责任事故事实，虚报意外伤害并进行医保结算，涉及违规使用医保基金5418.94元。

颍东区医保局依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》相关规定，作出如下处理：

1.追回李某某违规使用医保基金5418.94元，

2.给予李某某行政罚款5418.94元；

3.将该案移送公安机关处理。

定远县永康镇中心卫生院违规使用医保基金案

2023年6月，根据群众举报线索，定远县医保局通过突击暗访、调取数据、抽取病案、开展询问等方式，对定远县永康镇中心卫生院进行现场检查。经查发现，该院存在挂床住院等违规行为，涉及违规使用医保基金22070.73元。

定远县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金22070.73元予以拒付；

2.给予该院行政罚款44141.46元；

3.对涉事医保医师予以扣分处理；

4.约谈永该院主要负责人，责令该院立行整改；

5.将该案通报县卫生健康委及纪检组。

霍山县中医院违规使用医保基金案

2022年11月，根据审计部门移交问题线索，霍山县医保局组织人员通过调阅资料、开展询问、核查病历等方式，对霍山县中医院进行现场检查。经查发现，该院存在超标准收费、分解收费、过度诊疗、重复收费、串换收费等违规行为，涉及违规使用医保基金244361.50元。

霍山县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金244361.50元予以追缴；

2.给予该院行政罚款366542.25元；

3.责令该院全面整改。

德驭医疗马鞍山总医院违规使用医保基金案

2023年2月，根据国家医保局移交问题线索，马鞍山市医保局会同市纪委监委驻市卫生健康委纪检监察组、市卫健委成立专项调查组，通过调阅相关病历，分析医保结算数据，问询有关人员等方式，对德驭医疗马鞍山总医院进行现场检查。经查发现，2021年1月1日至2022年12月31日期间，德驭医疗马鞍山总医院超医保支付限定条件使用丁苯酞软胶囊999人次，涉及违规使用医保基金798523.47元。

马鞍山市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金798523.47元予以追缴；

2.给予该院行政罚款798523.47元；

2.责令该院立行整改；

3.将该院违规行为通报市卫生健康委及纪检组。

安徽丰原大药房连锁有限公司铜陵狮子山曹山路连锁店

违规使用医保基金案

2023年4月，根据群众举报线索，铜陵市医保局对安徽丰原大药房连锁有限公司铜陵狮子山曹山路连锁店进行现场检查。经查发现，该药店将不属于医疗保障基金支付范围的日化用品费用纳入医保基金结算，涉及违规使用医保基金198.4元。

铜陵市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.对该药店违规使用医保基金198.4元予以追缴；

2.给予该药店行政处罚198.4元。

东至县龙泉镇黄荆港村卫生室骗取医保基金案

2023年1月，根据群众举报线索，东至县医保局组织执法人员对东至县龙泉镇黄荆港村卫生室进行现场检查。经查发现，该村卫生室在参保人未到卫生室就诊的情况下，通过虚构医疗服务项目的方式进行医保刷卡结算，涉及医保基金85元。

东至县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.对该村卫生室违规使用医保基金85元予以追缴；

2.暂停该村卫生室医疗费用联网结算6个月;

3.给予该村卫生室行政罚款340元。

宿松和济医院违规使用医保基金案

2022年10月，根据群众举报线索，宿松县医保局通过核对患者在床情况、询问医护人员及住院患者等方式，对宿松和济医院开展专项检查。经查发现，该院存在挂床住院行为，涉及违规使用医保基金9821.42元。

宿松县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金9821.42元予以追缴；

2.给予该院行政罚款19642.84元；

3.对3名涉事医保医师给予扣分处理；

4.约谈该院主要负责人。

歙县平和精神康复医院违规使用医保基金案

2022年10月，根据群众举报线索，歙县医保局组织人员对歙县平和精神康复医院进行现场检查。经查发现，该院存在虚计费用等违规行为，涉及违规使用医保基金115350.05元。

歙县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金115350.05元予以追缴；

2.给予该院行政罚款461400.20元；

3.约谈该院主要负责人，责令该院立行整改；

4.将该院存在的无资质人员开展诊查等问题移交县卫生健康委。