2023年一季度违法违规使用医保基金典型案例

淮北市相山区民生社区卫生服务站违规使用医保基金案

2022年12月，根据群众举报线索，淮北市医保局对相山区民生社区卫生服务站进行现场检查。经查发现，民生社区卫生服务站存在串换药品并纳入医保结算等违规问题，涉及违规使用医保基金13400元。

淮北市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》相关规定，作出如下处理：

1.对该卫生服务站违规使用医保基金13400元予以追缴；

2.给予该卫生服务站行政罚款20100元；

3.约谈该服务站负责人，责令该服务站立行整改。

灵璧县禅堂镇王莽村卫生室违规使用医保基金案

2022年3月，根据群众举报线索，灵璧县医保局对灵璧县禅堂镇王莽村卫生室进行现场检查。经查发现，禅堂镇王莽村卫生室存在重复报销、重复收费、虚假上传就诊信息进行医保报销等违规问题，涉及违规使用医保基金13738.62元。

灵璧县医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.对该村卫生室违规使用医保基金13738.62元予以追缴；

2.给予该村卫生室行政罚款30782.87元。

蒙城县庄周办事处王桥村卫生室违规使用医保基金案

2022年6月，根据群众举报线索，蒙城县医保局通过开展询问、查阅处方、调取数据等方式，对蒙城县庄周办事处王桥村卫生室进行现场检查。经查发现，该村卫生室利私采171种药品，串换为集采平台药品销售并纳入医保结算。同时该村卫生室还存在超医保限定支付等违规行为，涉及违规使用医保基金24491.69元。

蒙城县医保部门依据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议(试行)》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》相关规定，作出如下处理：

1.对该村卫生室违规使用医保基金24491.69元予以追缴，并扣除违约金2449.17元；

2.扣除涉事医生年度医保医师积分；

3.约谈庄周社区卫生服务中心及王桥村卫生室主要负责人，责令立行整改；

4.将该案通报县卫生健康委及驻委纪检组。

蚌埠远大医院违规使用医保基金案

2022年5月，根据群众举报线索，蚌埠市医保局通过现场询问、回访患者、调取数据、抽取病案等方式，对蚌埠远大医院进行现场检查。经查发现，该院存在分解收费、串换收费、不合理诊疗等违规行为，共计违规使用医保基金 590621.5元。

蚌埠市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金590621.5元予以追缴，扣除该院违约金177186.45元；

2.对该院重复收费、串换收费等违规行为，给予行政罚款12500.48元；

3.扣除该院涉事医生高某年度医保医师积分2分；

4.约谈该院主要负责人，责令该院立行整改。

寿县精神病专科医院违规使用医保基金案

2022年10月，淮南市医保局在开展举报线索“举一反三”排查工作中，对寿县精神病专科医院进行现场检查。经查发现，该院存在重复收费等违规行为，涉及违规使用医保基金784033.20元。

淮南市医保部门依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金784033.20元予以追缴；

2.给予该院行政罚款784033.20元；

3.约谈该院主要负责人，责令该院立行整改。

定远县炉桥镇康乐社区卫生服务站违规使用医保基金案

2022年10月，定远县医保经办部门在审核炉桥镇康乐社区卫生服务站2022年7月份医疗费用清单时发现异常。同月，定远县医保局通过数据筛查、调查询问等方式，对炉桥镇康乐社区卫生服务站进行现场检查。经查发现，炉桥镇康乐社区卫生服务站存在过度收费、无资质收费、虚构项目收费、使用过期检验试剂、药品进销存不符、管理不规范等违规问题，涉及违规使用医保基金19572.94元。

定远县医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金17572.94元予以追缴；

2.对该院给予行政罚款46022.45元；

3.暂停该卫生服务站医保结算关系1年；

4.约谈该院主要负责人，责令该院限期立行整改。

六安世立医院违规使用医保基金案

2022年5月，六安市医保局根据省医保局转办举报线索，对六安世立医院进行现场检查。经查发现，该院在开展骨科相关手术过程中，存在串换耗材收费、多计收费、重复收费、违规收取耗材费用等违规问题，涉及违规使用医保基金130159.71元。

六安市裕安区医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金130159.71元予以追缴；

2.对该院给予行政罚款260319.42元；

3.约谈该院相关责任人，责令该院立行整改。

马鞍山市人民医院违规使用医保基金案

2022年10月，马鞍山市医保局根据市纪委监委驻市卫健委纪检监察组移交举报线索，通过数据筛查、调阅资料、调查询问等方式，对马鞍山市人民医院进行现场检查。经查发现，2022年1月1日至2022年6月30日期间，该院神经外科将非医保支付医用耗材串换成医保支付医用耗材进行收费并纳入医保结算，涉及违规使用医保基金568133.4元。

马鞍山市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金568133.4元予以追缴；

2.给予该院行政罚款568133.4元；

3.约谈该院相关负责人，责令该院立行整改；

5.将该案通报市纪委监委驻市卫健委纪检监察组。

铜陵市郊区悦康医院违规使用医保基金案

2022年11月，铜陵市医保局根据省医保局飞行检查组检查移交线索，通过调阅相关资料、询问相关人员和现场检查病历等方式，对铜陵市郊区悦康医院进行检查。经查发现，该院存在重复收费、超标准收费、串换诊疗项目收费、虚构医药服务项目、超医保限定支付等违规行为，涉及违规费用91173.55元。

铜陵市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《铜陵市定点医疗机构医疗保障服务协议》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金68380.16元予以追缴，并扣除该院违约金16970.79元；

2.给予该院行政罚款6276.6元；

3.约谈该院相关负责人，责令该院立行整改。