六医保秘〔2021〕100号

各县区医保局、卫健委、财政局：

    现将《2021 年六安市医疗保障按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点实施方案》印发给你们，请遵照执行。

六安市医疗保障局

六安市财政局

六安市卫生健康委员会

2021年10月26日

2021 年六安市医疗保障按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点实施方案

为深入推进医保支付方式改革，切实抓好省级 DRG 付费试点 工作，按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方 式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）、《国家医疗保障 局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医 保办发〔202020 号）、《国家医疗保障局办公室关于印发医疗 保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0 版)的通知》 (医保办发〔2020〕29 号)等文件要求，特制定 2021 年六安市医疗保障 DRG 付费试点实施方案。

一、适用范围

2021 年 DRG 付费适用于首批试点付费定点医疗机构的职工、 城乡居民基本医疗保险的住院支付，非首批试点定点医疗机构仍按原付费方式进行结算。

二、目标任务

（一）在医保基金总额预算的基础上，积极推行按疾病诊断 相关分组（DRG）付费，实现多元复合式医保支付方式。 以疾病 诊断相关分组技术为支撑，进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评 价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。

（二）科学评价医院、科室及医生的工作质量和工作效率激发医院加强精细化管理，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。

（三）提高参保人员受益度，使医疗总费用和自费比例得到合理控制，减轻参保人员的就医负担。

三、工作原则

（一）以收定支，收支平衡。全市统一政策，各县区分级负 责，结合医保基金收支预算管理，以基金支出预算总额为基础， 合理确定支付标准，兼顾医、保、患三方利益，确保基金安全运行。

（二）科学测算，稳步过渡。 以 17 家首批 DRG 试点定点医 疗机构 2018 年 1 月至 2021 年 4 月电子病历医疗保障基金结算清 单数据为基础，按国家 CHS-DRG 1.1 版分组器进行分组，基于历 史费用合理测算病组权重，按年度住院医保基金支出预算总额并 参考 17 家 DRG 试点定点医疗机构上年住院平均医疗费用合理确定费率。

（三）试点先行，循序推进。以信息化程度相对较高，基础 工作相对规范的 17 家定点医疗机构作为试点先期运行，2021 年 11 月 1 日启动职工医保结算，2022 年 1 月 1 日启动居民医保结 算。当付费方案趋于稳定，取得较好应用效果时，逐步向其他 DRG非试点医院推广使用。

（四）总结经验，不断完善。密切跟踪 DRG 首批付费工作推进情况，及时总结经验，分析存在的问题，结合工作实际适时调整付费标准、完善考核办法，确保六安市医疗保障 DRG 付费方式改革顺利推进。

四、DRG 分组原则

（一）编码标准使用版本

全市各定点医疗机构和医疗保障信息系统疾病分类代码和 手术操作分类代码已统一使用国家医保版编码 2.0《医疗保障疾  病分类与代码》（ICD-10）和《医疗保障手术及操作分类与代码》（ICD-9-CM-3）。

（二）数据来源

六安市 DRG 系统采集了2018 年1月至 2021 年 4 月，17 家试点定点医疗机构的医疗保障基金结算清单数据约120 万条。

（三）DRG 分组情况

CHS-DRG1.1 版（医保编码 2.0)分组方案共 649 组，六安市 17 家 DRG 试点定点医疗机构，总共分 626 组。按入组病例数量划分为稳定组和不稳定组（病例数≤5 为不稳定组）。

五、DRG 权重计算

（一）权重设定

1、DRG 权重是反映不同DRG 组资源消耗程度的相对值，资源消耗越高，DRG 病组权重越高。

2、考虑采集数据的分布及其他外部因素，去除特殊数据、剔除不合理费用等，对初步权重结果进行调整。

3、DRG 权重调整完成后，由专家委员会进行综合评价。

4、计算住院付费标准

（二）权重计算公式

六安市采用的是历史数据法权重。

历史数据法权重=该DRG组内例均费用/全市病例例均费用。

六、支付费率计算

（一）测算遵循原则：

1、DRG 付费总额预算；

2、同级医院同病同价并兼顾医疗机构间服务能力差异；

3、多角度验证。

（二）费率等级：

费率等级按照三级、二级两个维度进行划分，主要划分的依 据是通过近 3 年医保结算数据，分析医疗机构的服务能力、服务效率和服务质量，并参照现行定点医疗机构等级进行划分。

（三）浮动费率：

我市采取浮动费率，年初公布基础费率，年终依据基金支付情况确定年度清算费率。

（四）测算步骤：

1、计算总权重

某个 DRG 组权重=该 DRG 组内例均费用/全市病例例均费用。

2、计算费率

等级费率=预测该等级医疗机构年度总费用/该等级医疗机构总权重。

某 DRG 付费标准=等级 DRG 费率×某 DRG 调整后权重。

（五）DRG 试点医疗机构费率

医疗机构按照等级（二级，三级）和参保人类别（职工，居民）测算出费率。

七、DRG 结算办法

（一）住院医疗总额费用控制

1、遵循“合理结余留用、超支不补 ”的原则。职工医保参 照《六安市基本医疗保险住院费用总额控制结算办法（试行）通 知》(六人社秘[2018]192 号)执行,居民医保参照《六安县域医共体城乡居民医保支付管理办法》(六医保秘〔2020〕101 号)执行。

2、设定各结算医院职工住院医疗费用总额增幅上限,原则上 总额增幅不高于该结算医院上年度住院医疗费用总额的 10%。居民医保按照包干资金额度执行。

（二）结算管理

DRG 付费与定点医疗机构按照按月结算、年终清算的办法管理。

1、结算周期：各医保经办机构与 DRG 付费试点医院按月进行结算。

2、基金支付范围：职工基本医疗保险、居民基本医疗保险。

3、结算公式：

职工医保：DRG 基本医疗保险支出=支付标准-大病保险-公务员补助-账户-现金-救助金

居民医保：DRG 基本医疗保险支出=支付标准-大病保险-医疗救助-财政兜底-账户-现金（政策调整时另行规定）

4、住院天数大于 60 天病例，暂不纳入 DRG 结算，按项目结算。

5、对于未在规定工作日内上传病案首页及结算清单或上传 错误的病例，直接按最低权重（0000）组进行结算，（0000）组权重为 0.2746。

6、离休人员、二乙革命伤残人员，不纳入 DRG 结算，按原支付方式结算。

7、住院实际发生费用小于等于 DRG 付费标准的 30%的病例，按项目进行支付。

8、费用极高组病例的支付。为了保证急重症病人得到及时 有效地治疗，鼓励医院收治危重患者，同时为保障医疗机构合理 发展高新技术，此类患者按项目付费方式进行结算。但费用超高 结算人次不得超出当期出院总人次 5‰。经办机构会将极高病例 明细给到医疗机构,医疗机构向经办机构反馈， 由经办机构负责审批，审批通过后，可按项目付费。

9、不稳定病组（含缺失病组）管理。组内病例数小于等于 5 例为不稳定病组，权重暂定为 1。年度结束后，不稳定病组病例 数大于 5 例，重新计算权重，进行年底清算；如果病组病例数小 于等于 5 例，经病例审核扣除不合理费用后，按项目据实清算。

目前的不稳定组（含缺失病组）见附件 1。

10、同等费率管理病组。为引导医疗机构合理定位，促进医 疗资源有效下沉和分级诊疗体系建设，根据我市 DRG 分组及权重 情况，对基础病组实行同等费率管理（即二、三级医疗机构执行相同单位权重费率），暂定同等费率管理病组见附件 2。

11、生育(不含生育并发症)、精神类疾病，应按照定额和床日进行结算，如因医疗机构填写错误，导致分入相关 DRG 组，按最低权重 0.2746 进行支付，最低标准支付 DRG 组，见附件 3。

12、单个病例基本医疗保险未超出起付线，不参与 DRG 付费。

13、单病种病例，纳入 DRG 付费范围。

14、对中医优势病种权重在充分论证后予以适当倾斜。

（三）结算流程

1、住院数据与结算清单信息上传。首批DRG付费定点医疗 机构按原有管理方式上传住院处方明细数据，并按规定时间（试点期间暂按患者与医院结算后10 个工作日内）上传住院结算清单至医DRG付费管理系统。

2、0000 组数据处理流程。定点医疗机构可通过DRG付费管 理系统查询0000 组病例，可在该病例结算日期次月20日前，重 新上传结算清单信息，向医疗保障经办机构提出申请，经办机构审批通过后，可重新分组。

（四）年终清算管理

1、年终清算根据基金结余情况，重新测算本年度浮动费率，并根据浮动费率重新计算各医疗机构基金拨付金额，然后按照多退少补的原则，进行年终清算。

2.不稳定病组病例数>5 例，重新计算权重；如果病组病例数≤5 例，经病例审核扣除不合理费用后，按项目据实结算。

3.清算年度为每年1月1 日至当年12月31 日，每一病例结算以结算时间为准。

4.考核清算系数由人次人头比增长率指标、单位权重医疗总 费用增长率指标、结算清单填写准确率指标确定。具体计算公式 为：考核清算系数=（人次人头比增长率指标+单位权重医疗总费用增长率指标+结算清单填写准确率指标）/3①人次人头比增长率指标= 同层级类别医疗机构平均的人次人头比增长率/该院实际人次人头比增长率。

同层级类别医疗机构平均的人次人头比增长率= ∑ (各医疗 机构人次人头比增长率×出院人数)/同层级医疗机构出院总人数。

该院实际人次人头比增长率= (本年度出院人员人次人头比率/上年度出院人员人次人头比率)×lOO%人次人头比率=出院人次/出院人数

②单位权重医疗总费用增长率指标= 同层级医疗机构平均的单位权重医疗总费用增长率/该院单位权重医疗总费用增长率。

同层级医疗机构平均的单位权重医疗总费用增长率= ∑ (各 医疗机构单位权重医疗总费用增长率×总权重)/同层级医疗机构总权重该院单位权重医疗总费用增长率= (本年度该院单位权重费用/上年度该院单位权重费用)×100%

单位权重费用=按DRG 结算的住院病例总费用/住院病例总权重

③结算清单填写准确率指标=该院结算清单填写准确率/同层级医疗机构平均的结算清单填写准确率。

该院结算清单填写准确率=该院病案检查准确例数/该院检查总例数×100%同层级医疗机构平均的结算清单填写准确率= ∑ (各医疗机 构结算清单填写准确率×病例检查总例数)/同层级医疗机构检查总例数。

八、DRG 付费标准的调整

（一）年度内六安市医疗保障政策发生变化时，可根据实际需要调整权重及费率。

（二）在 DRG 付费运行过程中，出现 DRG 付费标准及相关配 套政策与实际情况差异过大时，在专家的指导下，经严格论证后适当调整。

九、有关要求

（一）各级医保、卫生健康、财政等部门要按各自职责，加 强对 DRG 付费工作的组织领导和监督管理。医保部门要牵头组织 制定相关配套政策，监督指导支付方式改革推进工作。卫生健康部门要加强医疗卫生机构服务能力建设，优化对医疗机构的绩效评价，完善考核办法。财政部门要为 DRG 付费试点工作提供必要的经费保障。

（二）市医保局在试点期间与财政、卫健和相关医疗机构建 立会商机制，按月组织专家对重难点病案病例进行客观公正分析 评判，及时解决 DRG 实施过程中遇到的困难和问题；各级医保经 办机构也应建立与定点医疗机构的谈判协商机制。进一步完善定 点医疗机构及医保医师协议管理，将该医疗机构各 DRG 平均住院 费用的控制效果、医保绩效考核和分配情况纳入医疗机构协议管 理范围，明确双方权利义务。对分解住院、升级诊断、病案首页 填写不规范、提供医疗服务不足、推诿病患、提高自费比例等行 为，要根据《定点医疗机构服务协议》进行处理；情节严重的，根据《社会保险法》等法律法规给予相应处罚。

（三）各定点医疗机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，不得增加参保人员的个人负担。要加强医保、质控、信 息化等专业技术人员队伍能力建设；要高度重视医疗基础信息管 理、病案管理，规范填写病案首页和医保基金结算清单，实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到医保经办机构。

（四）本方案自 2021 年 11 月 1 日起执行，原相关结算管理规定与之不相适应的，以此方案为准。

附件1

不 稳 定 组

附件2

同等费率管理组

附件3

最低标准支付组

附件4

六安市 DRG 试点医疗机构名单

六安市医疗保障局 

2021 年10 月26 日