六安市人民政府办公室关于印发六安市区城镇职工医疗保险制度改革实施细则的通知

六政办〔2000〕21号

市政府各部门、各直属单位，金安区、裕安区政府，省部属驻六安各单位：

    经市政府同意，现将《六安市区城镇职工医疗保险制度改革实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

六安市人民政府办公室   

  2000年6月1日       

六安市区城镇职工医疗保险制度改革实施细则

第一章 总则

第一条 为认真执行《六安地区城镇职工医疗保险制度改革实施方案》（以下简称《实施方案》），做好市直及金安、裕安区城镇职工医疗保险制度改革工作，特制定本实施细则。

第二条 基本医疗保险制度改革按照统一制度、统一政策，市直（含中央、省属单位）和金安、裕安区分别管理，医疗保险基金分块运作。

第二章 保险范围、对象

第三条 六安市区城镇职工医疗保险的实施范围为辖区内城镇所有用人单位，包括市直及金安、裕安区所属企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位。实施对象包括公务员、职员、专业技术人员、工勤人员，依法签定一年以上劳动合同的企业职工，外商投资企业中的中方员工，私营企业主及从业人员以及符合规定的退休（职）人员。

乡镇企业逐步纳入职工医疗保险范围。

第四条 离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

职工供养直系亲属、普通高校在校学生，不参加基本医疗保险，其医疗费用仍由原资金渠道解决。

第三章 管理机构、经办机构及职责

第五条 劳动保障部门统一组织、指导和管理城镇职工基本医疗保险工作，其主要职责是：

（一）贯彻落实职工基本医疗保险的有关政策和法规，会同有关部门，制定和完善医疗保险的有关规定和制度；

（二）负责职工医疗保险的有关政策、法规、规定和制度的宣传工作；

（三）负责医疗机构和药店的定点资格审查，会同有关部门监督、检查定点医疗机构和定点零售药店收费标准及医疗服务质量；

（四）对医疗保险实施行政管理、监督，检查基本医疗保险政策、制度的执行情况；

（五）调解医疗保险中的有关纠纷等。

第六条 市、区医疗保险经办机构具体负责经办所属的城镇职工医疗保险业务，其主要职责是：

（一）负责医疗保险基金的筹集、管理和支付；

（二）负责编制职工医疗保险基金预决算，按时上报医疗保险的各类财务、统计报表；

（三）负责定点医疗机构、定点零售药店的确认，并与定点医疗机构、药店签订医疗保险服务协议，对其有关业务工作给予指导

（四）负责参保单位的参保登记，受理参保单位缴费申报；

（五）负责医疗保险业务的宣传，受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询；

（六）负责对参保单位上报的有关资料进行审核，对参保职工实行就医管理；

（七）做好相关的配套服务工作。

第四章 医疗保险基金的筹集和管理

第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。单位缴费率为上年度职工工资总额的6%，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。

第八条 单位缴费以上年度全部职工工资总额为基数；职工个人缴费以职工本人上年度月平均工资为基数，职工上年度月平均工资低于全省上年度职工月平均工资60%的，按60%计缴；高于全省上年度职工月平均工资300%的，按300%计缴。足秘制

缴费工资总额的确定，按皖劳字〔1999〕85号文件规定，机关单位工资总额包括基础工资、职务工资、级别工资、工龄工资（其中工人为岗位工资、技术等级工资、奖金即活的部分）、职务补贴、午餐补贴以及纳入工资构成的岗位津贴。企业单位工资总额包括计时工资、计件工资、奖金、加班加点工资、特殊情况下支付的工资、津贴和补贴等。事业单位工资总额包括职务工资即固定部分（其中工人为技术等级、岗位工资）、津贴即活的部分、职务补贴、午餐补贴以及纳入工资构成的岗位津贴。

第九条 新建单位当年以全省上年度职工月平均工资作为缴费基数。

第十条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和职工个人缴费，由再就业服务中心按六安市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳，享受与在职职工相同的医疗保险待遇。

第十一条 企业合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的基本医疗保险责任，按时足额缴纳职工基本医疗保险费；企业出售、拍卖时应从资产所得中补齐欠缴的基本医疗保险费。

第十二条 企业依法宣告破产时，必须优先清偿欠缴的在职职工医疗保险费，并一次性缴纳退休（职）人员所需的10年基本医疗保险费。

第十三条 基本医疗保险基金由个人帐户和社会统筹基金构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费，按30%左右划入个人帐户。划入时，以本人上年度月平均工资和基本养老金为基数，按参保职工年龄分段，以不同的比例计入个人帐户。根据退休人员、在职职工人数变化情况，计入的比例每年由医疗保险经办机构核定一次，并由劳动保障部门公布。

2000年个人帐户计入比例为∶在职职工45岁以下（含45岁）按本人缴费工资的1%划入；45岁以上按本人缴费工资的1.2%划入；退休人员按本人上年度月平均基本养老金的3.4%划入。

第十四条 在职职工实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，年初一次性核定。当年内其个人帐户划入比例不作变动，下一年度核定时统一调整。

第十五条 当年内经劳动、人事部门批准的退休人员从办理退休的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费并相应地享受退休人员的基本医疗保险待遇。

第十六条 凡参加医疗保险的单位必须认真如实填报《六安市城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》和《六安市城镇职工基本医疗保险职工花名册》，作为参保凭证和缴费依据。

第十七条 参保单位的工资总额和职工个人缴费基数按年度核定。用人单位必须在每年规定的时间内向医疗保险经办机构申报上年度职工工资总额，经医疗保险经办机构核定后，作为当年的医疗保险基金征缴基数。

第十八条 缴费单位必须按月向医疗保险经办机构申报应缴纳实疗保险费数额，申报内容包括∶本月缴费人数（本月缴费人数与上月申报数有变更的，应提供变更明细情况）；本月缴费基数（本月缴费基数与上月申报基数有变更的，应提供变更明细情况）；个人应缴纳的数额。

第十九条 单位及职工个人的基本医疗保险费按月缴纳，由地税部门征收。个人缴纳部分，由单位代扣代缴。

缴纳基本医疗保险费，机关单位从经常性支出的社会保险费中列支，事业单位从事业支出的社会保障费中列支；企业从职工福利费中列支。

第二十条 地税部门根据医疗保险经办机构核定的应缴数额，向单位开具缴款通知，缴费单位应在规定的时间内缴纳医疗保险费。

第二十一条 缴费单位缴纳医疗保险费后，地税部门应当自缴费到账之日起3日内，将医疗保险费的缴费日期、金额、单位代扣代缴个人缴费的明细情况以及欠缴情况书面通知医疗保险经办机构。对逾期不缴纳医疗保险费的缴费单位，地税局加收滞纳金，并将滞纳金缴纳情况及时通知医疗保险经办机构。

第二十二条 基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

第二十三条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金按银行活期存款利率计息上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。

第二十四条 医疗保险经办机构建立缴费档案，每年上半年缴费个人发送上年度的基本医疗保险个人账户对账单。

第五章 基本医疗保险待遇及就医管理

第二十五条 基本医疗的范围是指：基本的诊疗项目、基本的药物、基本的医疗服务设施和基本收费等四个方面。具体按国家和省颁布的《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险药品目录》和《城镇职工基本医疗保险医疗服务范围和设施支付标准》及我市制定的相应管理办法执行。

第二十六条 市医疗保险经办机构统一制发《六安市职工医疗保险证历》、《六安市职工医疗保险专用处方笺》、《六安市职工医疗保险个人账户结算卡》（简称结算卡）。参保职工凭证、卡可在医疗保险经办机构公布的定点医疗机构选择就诊。

第二十七条 医疗保险经办机构为参保职工建立个人医疗保险账户（以下简称个人账户）。个人帐户的本金和利息为职工个人所有，主要用于支付小病、小额或门诊医疗赞用，也可用于支付起付标准以下的医疗费或进入统筹基金支付时个人须自付的部分。个人账户资金包干使用，超支不补，其余额可以结转使用，用于基本医疗，不得提取现金。参保职工死亡后，个人帐户金额可依法继承。

个人账户实行结算卡管理。结算卡用于记载个人医疗帐户中的资金增减情识、读取个人就医背况信息。结算卡由职工个人保管，职工就诊或购药时，可持卡在定点医疗机构、定点药店刷卡记账，个人账户资金不足部分由个人用现金支付。在未实行结算卡管理之前。先由个人垫付门诊费用，凭发票和诊疗记录回单位报销，由单位负责与经办机构结算。

第二十八条 参保职工思病在定点医疗机构住院诊疗发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用以及部分确需长年在门诊治疗的便性病患者的医疗费用，由参保职工和统筹基金共同支付。其中住院医疗费用在统筹基金支付前，应先由职工个人支付一定数额的医疗费，称为住院医疗费用起付标准。起付标准控制在全市上年度平均工资的10%左右。超过起付标准的部分，由统筹基金和职工个人按不同的比例以“分段计算、累加支付”的办法支付。慢性病患者的医疗费用另行规定。

住院费用起付标准和起付标准以上部分个人自付比例∶不同级别的医院，住院费用的起付标准不同。一年内一、二、三级医院首次住院的起付标准分别为400元、500元、600元，第二次（含以上）住院费用起付标准分别降低100元。起付标准今后随工资变化可作适当调整。

参保职工住院费用超过起付标准以上的部分，个人自付比例∶

个人自付部分可由个人帐户或现金支付。进入统筹基金支付的医疗费用每年每人最高支付限额为20000元（含个人自付部分）。

第二十九条 参保职工可在定点医疗机构购药，也可持定点医疗机构医生开具的处方在若干个定点药店购药。

第三十条 参保职工出院，特殊情况需巩固治疗的，带药量标准：急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天。若疾病疗程确需增加的，由就诊医院报告医疗保险经办机构同意后，方可增加带药量。

第三十一条 住院跨年度的医疗费用，按当年和次年分别累加计算：

本年度12月31日前发生的医疗费累计到当年支付的医疗费用中。当年累计医疗费用超过最高支付限额部分，基本医疗保险统筹基金不予支付。次年元月1日起所发生的医疗费用计算到次年累计支付的医疗费总额中，其住院次数连续计算，医疗费用分段支付的比例重新划分，本次出院后再次住院的按第二次住院计算起付标准。

第三十二条 凡属下列情形就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：

（一）因工（公）负伤、职业病、女工生育所发生的医疗费用（不含计划生育手术费）；

（二）因医疗事故、交通肇事所发生的医疗费用；

（三）因违法犯罪、酗酒、斗殴以及自杀、自残（精神病人除外）发生的医疗费用；

（四）基本医疗保险规定不予支付的其他医疗费用。

第三十三条 参保单位必须定期向职工公布基本医疗保险基金的缴纳情况，接受职工的监督。

第三十四条 参保职工与参保单位解除劳动关系时，参保单位应在劳动关系终止或解除生效后5日内到医疗保险经办机构办理停保手续。职工重新就业时，用人单位应及时办理医疗保险手续。

第三十五条 参保职工所持的《六安市职工医疗保险证历》和结算卡应妥善保管，如有遗失或损坏时，本人应及时报告单位，并由参保单位经办人到医疗保险经办机构挂失并办理补发手续。

第三十六条 参保职工调离统筹地区，凭有关调动证明到医疗保险经办机构办理转移手续，其结余的个人医疗保险帐户资金可随同转移。职工出境定居或死亡后，收回有关证件，并办理注销手续，其个人帐户资金可一次性发给本人或由其法定继承人继承。

第三十七条 医疗保险经办机构对个人帐户实行统一监督管理，并定期不定期检查个人帐户的使用情况，用人单位、参保职工和定点医院、药店应予以配合。

第六章 医疗服务管理

第三十八条 基本医疗保险实行医疗机构、药店申请定点制度。定点资格的审查和确定按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）以及劳动和社会保障部、国家药品监督管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕16号）规定执行。被确定的定点医疗机构和药店，负责规定范围内参保职工的医疗服务工作。

第三十九条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点药店签订协议，明确双方的责、权、利，同时每年进行考评审定。审定合格的定点医疗机构、药店可续签协议，不合格的将取消定点资格，并向社会公布。

第四十条 定点医疗机构为参保职工提供基本医疗服务，必须使用统一的专用诊疗处方、住院通知单、特殊检查治疗申请表、转诊转院审批表、职工住院医疗费结算表、住院费用清单及职工自负医疗费用清单等医疗凭据。

第七章 监督、考核和奖惩办法

第四十一条 医疗保险经办机构建立群众来信来访制度，设立和公布投诉电话和举报信箱，对检举揭发违反基本医疗保险有关规定行为的，经查证属实后，按一定比例给予奖励。医疗保险经办机构应为检举人保密。

第四十二条 参保单位有下列行为之一者，劳动保障行政主管部门向其追回已发生的医疗费用，并视情节轻重，给予通报批评。

（一）将不属于职工基本医疗保险的人员列入医疗保险范围，冒名支取医疗保险统筹基金的；

（二）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报职工工资和人数的；

（三）无正当理由不按期缴纳职工基本医疗保险费，造成职工基本医疗保险待遇不能落实的；

（四）不按规定办理退休、异地安置等手续，而引起医疗费用纠纷的

（五）其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为。

第四十三条 参保职工有下列行为之一者，劳动保障行政主管部门除负责向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗待遇。

将本人医疗保险证、历，转借他人就诊的；

（二）使用他人证历冒名就诊的

（三）开虚假医疗费收据、处方，冒领基本医疗保险统筹基金的；

（四）利用职工基本医疗保险基金在定点医疗机构、零售药店开出药品进行非法倒卖的；

（五）不严格遵守职工基本医疗办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的

（六）私自涂改医药费用收据、病历、处方、检查报告单或自行开处方取药，违规检查，先诊治、后补复式处方，授意医护售药人员作假的

（七）其他违反职工基本医疗保险管理规定行为的。

第四十四条 定点医疗机构和药店有下列行为之一者，劳动保障行政主管部门应向其追回已发生的医疗费用，视情节轻重，给予通报批评，限期整改。对限期整改无效或拒不整改的，可取消定点资格。

（一）不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录及服务设施范围和支付标准的。分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的收费标准及药品批零价差的；

（二）诊治、记帐时不认真查验《职工医疗保险证历》、结算卡，将非医疗保险对象的诊疗费用及将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险帐内的；

（三）不按医疗保险规定开药及不按处方配药，将自费药品与基本医疗保险药品混淆计价的，擅自更改处方药品品种或将医疗保险药品变换成自费药品、生活用品的；

（四）其他违反基本医疗保险规定行为的。

第四十五条 医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一者，由劳动保障行政主管部门责令其改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任，构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任∶

（一）未按规定将医疗保险费转入个人帐户、统筹基金帐户的；

（二）贪污、挪用医疗保险基金的；

（三）违反医疗保险基金保值增值规定造成基金损失的；

（四）擅自减、免或者增加用人单位应当缴纳的医疗保险费的；（五）擅自更改医疗保险待遇的；

（六）徇私舞弊、索贿受贿的；

（七）其他违反基本医疗保险规定行为的。

第四十六条 为保证定点医疗机构的医疗服务质量，实行定点医疗机构医疗服务质量考核，对在医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构（药店）和有贡献的工作人员按年给予表彰奖励。

第八章 附  则

第四十七条 本细则由市劳动局负责解释。

第四十八条 本细则于发布之日起实施。