关于印发《六安市2023年优化基本医疗保险支付方式改革工作方案》的通知

关于印发《六安市2023年优化基本医疗保险支付方式改革工作方案》的通知

六医保秘〔2023〕51号

各县区医保局、卫健委、财政局：

现将《六安市2023年优化基本医疗保险支付方式改革工作方案》印发给你们，请遵照执行。

                                      六安市卫生健康委员会

                         六安市医疗保障局  

                       六安市财政局  

                                       2023年7月20日  

六安市2023年优化基本医疗保险支付方式

改革工作方案

为进一步优化医保支付方式改革，保障群众获得优质医药服务，提升医保基金使用效率，充分发挥医保在医改中的基础性作用，根据《国务院办公厅关于进一步优化基本医疗保险支付方式 改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《省政府办公厅关于进一步优化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(皖政办 〔2017〕78号)等文件精神和市政府重点工作任务安排，结合我市实际，制定本方案。

一、工作目标

以国家和省关于深化基本医疗保险支付方式改革文件精神 为指导，按照“保障基本、建立机制、因地制宜、统筹推进”的原则，全面建立符合我市医疗服务特点的医保支付体系，进一步完善以医共体总额预算管理为基础，按疾病诊断相关分组DRG 付费为重点，精神病按床日付费、日间病床按病种付费等为补充的多元付费方式，不断提高医保基金使用绩效，实现“控基金”和“提质量”双目标。

二、 工作任务

(一)健全和完善医共体总额预算管理机制。加强医共体包干医保基金总额预算管理和执行，设立医共体包干医保资金共管账户，建立医共体内二级预算管理，及时拨付包干资金。加强包干资金管理和监督，强化医供体包干资金使用绩效考核。探索建立医共体总额预算后5%预留基金使用管理办法。(责任单位：市医保局、市财政局、市卫健委)

(二)重点推进DRG付费改革全覆盖。

一是扩大DRG 实施范围。出台扩大覆盖范围系列配套方案。到2023年底，全市基本实现符合条件的医疗机构、病种、医保基金全覆盖。(责任单位：市医保局、市卫健委、有关医疗机构)

二是做好网络建设与接口改造。医疗机构做好专线建设，对照国家贯标要求，落实医保结算清单接口改造。同步完成数据标准化对应，规范临床病历信息、医保收费信息，完善有关信息系统，实现医保结算清单标准化上传。(责任单位：市医保局、市卫健委、有关医疗机构)

三是完善配套监管。组建智能监管审核服务团队，加快培养本地监管审核人员，提升智能监管审核服务能力，不断完善升级智能监管审核知识库和规则库，全面提升监管审核效率，实现DRG付费智能监管审核全覆盖。(责任单位：市医保局)

四是完善多方参与的评价与争议处理机制。立足我市实际，不断完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强专业专家队伍建设，评议机制建设，支撑病组、权重和费率等核心要素动态调整。(责任单位：市医保局、市卫健委、有关医疗机构)

五是建立 DRG付费医保基金使用绩效评价与考核机制。结合实际制定DRG  绩效考核的具体实施办法，围绕提升医保基金使用效率、规范医疗机构服务行为等设置绩效考核指标，将考核结果与定点医疗机构年终费用清算挂钩，强化考核结果应用。(责任单位：市医保局、市卫健委、市财政局)

（三）巩固日间病床按病种付费省级试点工作成果。 

坚持科学测算、动态调整，疗效优先、规范服务，医患并重、多方共赢的原则，在医共体总额预算的基础上，积极稳妥推进基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种医保结算试点工作，在去年5月1日全市推广的基础上，积极完善配套政策，稳妥做好试点范围扩大及病种调整等工作。(责任单位：市医保局、市卫健委)

(四)积极拓展中医按病种付费试点病种。为支持中医药发展，提升中医药工作影响力和整体水平，推动探索建立中医特色优势病种和中医适宜技术，在前期金寨、霍山试点工作开展的基础上，逐步扩大试点范围和相关病种，遴选符合条件的部分县区先行开展，后期根据工作进展和成效，逐步在全市范围内推广。(责任单位：市医保局、市卫健委)

(五)不断完善精神病按床日付费管理工作。按照精神病诊疗特点，将住院治疗精神病患者费用按照住院时间划分为三阶段。在充分考虑近两年住院医药费用情况、基金承受能力等因素，经与定点医疗机构谈判协商后，确定不同级别医院、不同阶段按床日付费定额标准。各县区根据实际情况，制定本县区具体付费标准，原则上在市级按床日付费定额标准的基础上下浮不超过20%，并向市医疗保障局备案后实施。加强对医疗机构自费比指标的考核，明确患者医保目录外费用占比不得超过上一年度，并与基金支付挂钩，防范医院转嫁费用给患者。对定点医疗机构《精神病规范化诊疗方案》中不具备条件未开展的项目，不予进行付费。 (责任单位：市医保局、市卫健委)

(六)积极推进恶性肿瘤日间诊疗医保结算试点。选择诊断明确、风险可控的恶性肿瘤疾病开展日间诊疗，切实缩短放化疗患者住院治疗时间，减轻患者医疗负担，优化医疗资源配置。先期遴选5-10个病种，试点成熟后，逐步扩大定点医疗机构实施范围及疾病病种。(责任单位：市医保局、市卫健委)

(七)稳步推动康复按床日DRG付费工作。确定区域总额预算下的康复类疾病按床日DRG付费。根据住院时间分若干段别，确定不同的付费标准。(责任单位：市医保局、市卫健委)

三、 保障措施

(一)加强组织领导。医保支付方式改革是我市当前和今后一段时期医疗保障的重点工作。各相关部门要根据各自职能，认真履行职责，进一步完善政策，提升精细化管理水平，协同推进医保支付方式改革，切实将此项工作落到实处，实现“控基金”和“提质量”双目标，确保工作取得实效。

(二)加强协调配合。市医保局要会同各有关部门制定和完善医保支付制度改革政策和方案，加强对医疗服务行为的考核和监督，及时研究解决改革工作中出现的问题。市卫健委要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，以医保支付制度改革为契机，推进临床路径管理和规范化诊疗工作，控制医疗费用不合理增长。市财政局要做好基本医疗保险基金预算管理工作，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督，做好相关补贴政策的落实。

(三)完善考核评价。构建以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核评价体系，强化医疗保险服务协议考核，考核评价结果与医保基金支付挂钩。通过考核评价有效遏制异地就医医疗费用的大幅攀升，促进分级诊疗制度的形成和完善。

(四)加强宣传引导。要坚持正确的舆论导向，充分调动各方参与医保支付方式改革的积极性和主动性，加强政策解读和宣 传，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持，为优化医保支付方式改革营造良好的舆论氛围和社会环境。

(五)做好总结评估。要及时开展医保支付方式改革阶段性效果评估，针对医疗机构收入、参保人负担、医保基金支出等多维度的纵向比较以及周边地区、经济和医疗水平相似地区的横向比较，为不断完善相关政策提供支持。