【文字解读】《六安市人民政府办公室关于做好城乡居民基本医保慢特病精细化管理的通知》政策解读

一、制定背景和依据

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》(皖政办〔2019〕15号）等文件精神，扎实推进市《政府工作报告》关于“推进慢特病精细化管理，促进医防融合”的要求，切实提高医保基金使用效率，我局牵头起草了《关于做好城乡居民基本医保慢特病精细化管理的通知》。

二、制定意义和总体考虑

（一）建立健全机制。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗保障需求，建立健全“总额预付、结余留用、超支合理分担”的机制，进一步发挥医保支付方式改革对规范医疗服务行为、控制慢特病人群医疗费用增长和促进基层医疗卫生机构发展的作用。

（二）推进医防融合。以高血压、糖尿病等慢特病健康管理为切入点，做实家庭医生签约服务，提高重点人群管理实效。全面落实分级诊疗制度，建立基层医防融合服务模式，实现慢特病预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合，努力提高基层门诊就诊率、慢特病健康管理率与控制率，降低重特大疾病发生率。

（三）统筹组织实施。金寨县、霍山县2023年将省定70组慢特病病种全部纳入管理范围并在全县推开；其他县区2023年结合实际，在省定70组慢特病病种范围内确定高血压、高血压伴并发症、糖尿病、糖尿病胰岛素治疗、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病8组以上病种作为试点病种，2024年全面推开。

三、研判和起草过程

为加强慢特病精细化管理，2022年初，我局在慢特病管理基础较好的金寨县试点，取得一定成效。为学习借鉴外地先进做法和成功经验，2022年9月，市医保局率相关县区专程前往安庆市怀宁县深入调研慢特病精细化管理工作。在前期试点和调研的基础上，结合我市实际，2022年11月初，形成《关于做好城乡居民基本医保慢特病精细化管理的通知》（初稿）；12月召开专题会议，各县区对《关于做好城乡居民基本医保慢特病精细化管理的通知》提出意见建议。经多次修改完善后，2023年4月10日报局长办公会审议，形成《关于做好城乡居民基本医保慢特病精细化管理的通知》（征求意见稿），并通过OA发往各县区政府及市卫健委征求意见，霍邱县、金寨县、霍山县、舒城县、裕安区和市卫健委均是无意见反馈，金安区政府提出6条意见，采纳2条，其他4条意见因与文件相悖未采纳。经进一步修改完善，4月25日，形成《关于做好城乡居民基本医保慢特病精细化管理的通知》（送审稿）。4月27日，市司法局出具合法性审核意见。5月6日，以市政府办发文。

四、工作目标

坚持预防为主、防治结合的方针，加强慢特病“筛查、宣教、干预、治疗”全过程精细化管理，以落实城乡居民基本医保慢特病按人头包干付费管理为抓手，充分发挥医保基金“杠杆”作用，进一步提高基层医疗卫生机构医疗服务能力，降低参保患者住院率，逐步实现“慢特病发病率降低、基层就诊率提升、慢特病患者住院率下降、医保基金使用效率提高”的目标。

五、主要内容

（一）加强健康管理。充分依托基层医务人员，在全市范围内对参保城乡居民开展慢特病筛查，按照属地原则，建立健全全民健康档案，实行“一人一档”。通过全面开展慢特病证核查年检，实现“有进有出”的动态管理。及时取消不符合认定标准或在一个参保年度内未发生门诊慢特病医药费用的待遇资格。

（二）落实分类管理。根据诊前筛查结果对人群进行“精准画像”“分类管理”，对于健康、亚健康人群，重点开展慢特病健康科普，提高疾病预防意识，改善生活方式，积极开展干预，延缓发病进程。对于患有高血压、糖尿病但未达到慢特病认定标准的，及时纳入“两病”门诊保障范围，保障群众利益。

（三）发挥基金杠杆作用。充分发挥医保基金杠杆作用，在金寨县慢特病按人头包干付费试点经验的基础上，2023年在全市范围内开展“门诊+住院”慢特病按人头包干付费。各县区按试点病种近3年相关费用合理测算，明确人均包干基金定额标准，以乡镇慢特病人头数确定乡镇卫生院年度包干总额。

六、创新举措

（一）做实做细医保基金包干付费。县区以乡镇（街道）参保城乡居民门诊慢特病人头数和病种包干标准，确定乡镇卫生院（社区卫生服务中心）年度包干总额。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按人头将慢特病的门诊和住院费用交由村卫生室（社区卫生服务站）包干。

（二）合理分配分担包干医保基金。包干资金结余由医共体牵头医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）按一定比例分配，包干资金超支则按一定比例分担。慢特病按人头包干付费资金从医共体总额预算资金中列支。参保慢特病患者医保政策待遇、报销方式等保持不变。

（三）切实提升医保基金使用效率。县区制定慢特病精细化管理绩效评价办法，将健康管理率、控制率、住院发生率等核心指标纳入考核内容，本着“结余留用、超支分担”的原则，建立考核结果与包干结余留用资金分配、超支费用分担挂钩机制。

七、保障措施和下一步工作考虑

（一）强化组织领导。各县区政府、医保部门、卫健部门要压实工作责任，增强工作合力，统筹推进慢特病精细化管理工作。要创新政策宣传载体，用喜闻乐见的方式，引导广大参保群众对慢特病精细化管理政策的认同感和自觉性，为慢特病精细化管理工作落地实施营造良好氛围。

（二）强化结果导向。各县区要将慢特病精细化管理纳入综合医改重点工作，切实加强慢特病精细化管理工作的跟踪问效。加强对医疗机构的监督，确保既保障慢特病患者治疗合理需求，又严格规范执行70组慢特病病种的准入标准和住院指征。

（三）加强监督管理。医保部门要加强对各定点医疗机构的监督管理，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，坚决打击医患串通弄虚作假、串换药品、超范围开具处方等行为。