【新闻发布会负责人解读】六安市医保局党组成员、副局长 张涛解读《关于贯彻落实职工基本医疗保险门诊共济保障政策的通知》

各位新闻界的朋友们，大家上午好！欢迎各位参加本次新闻发布会。首先我代表市医保局向新闻界媒体长期以来对我市医疗保障事业的关心、支持表示最衷心的感谢。今天我们召开此次新闻发布会，主要是宣传《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（皖政办秘〔2021〕112号，以下简称《实施办法》）和《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（皖医保发〔2022〕3号，以下简称《实施细则》），让广大参保职工及其家人对我市职工基本医疗保险门诊共济保障待遇标准及服务结算管理工作有更深入更全面的认识，让符合条件的参保职工及其家庭成员及时享受到职工门诊共济保障待遇。

一、充分认识建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的重要意义

为全面落实党中央、国务院深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步建立健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度。2021年12月，省政府制定出台《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，2022年3月，省医保局、财政厅印发《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，明确规定从2022年7月1日起实施职工门诊共济保障。2022年6月，市政府印发《关于贯彻落实职工基本医疗保险门诊共济保障政策的通知》，对职工门诊共济政策在我市落地进行了安排部署。职工门诊共济保障机制的建立，充分体现了党和政府对保障和改善民生的高度重视，对进一步完善职工基本医保政策，有效减轻职工普通门诊患者的经济负担，保障和改善参保职工门诊用药，进一步提升参保职工待遇保障水平具有十分重要意义，主要体现在四个方面：

一是保障模式发生变化。职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，这种制度模式是在上世纪八十年代的经济社会发展历史条件下建立的，一方面需要集中精力解决群众的住院大病问题，一方面是拿出一部分基金来解决门诊小病的问题，形成个人缴费节约意识，通常叫“统筹基金管大病，个人账户管小病”。随着经济社会发展，医疗保障水平提高，一方面统筹基金保障能力越来越强，老百姓的保障水平越来越高，另一方面个人账户尽管不断计入，但由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员之间个人账户也不能共用，个人账户的局限性日益凸显。此外，近年来不法分子套取个人账户资金，进行欺诈骗保的问题也较为突出。所以，此次改革补齐了我国基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原来的个人积累式走向了互助共济式。

二是提高基金使用效率。此项改革之前，按照职工医保统筹基金和个人账户的相关统计，2021年我市职工医保个人账户收入6.5个亿，这近7亿元都在职工个人名下，别人不能使用。改革个人账户计入后，实现基金的“腾笼换鸟”，从总体测算情况来看，当期会有2亿多基金用于加强门诊保障，这笔基金可以真正用于患病者身上，特别是老年人身上，用于对医疗服务的支付，从而支持基层医疗服务机构的发展促进医疗资源利用，极大的激活和提升基金的使用效率。建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制既没有增加职工个人缴费，也没有增加单位缴费，而是通过政策调整，实现基金的“腾笼换鸟”，在现有的条件下实施制度转轨，更好地保障参保职工及其家庭成员医保权益，有效提升医保民生福祉。

三是撬动基层医疗资源。门诊保障机制对基层医疗资源配置、基层服务能力提升和群众普通门诊保障起到了集合效应。一方面，原来统筹基金只管住院，个人账户管门诊，导致参保职工但凡要报销就得去住院，现在门诊也同样可以报销，不需要去住院了，参保职工患小病能在基层医疗机构看了，就医成本会大幅度下降。另一方面，共济保障机制直接支付的不仅仅是患者的就诊费用，也是基层医疗服务的投入，实现了基层医疗服务的充分共济和资金保障，这一块投入是实实在在对基层医疗服务资源的支持。同时，随着医保基金保障扩大到门诊费用，延伸到基层医疗机构，有效规范基层医疗服务的管理。

四是推动三方面的改革。立足于共济保障的制度机制，发挥医保的战略性推动作用，相应地推进三方面的改革：首先是支持基层医疗服务体系的建设，优化医疗资源配置，方便群众就近享受医疗服务。其次是促进基层医疗优化常见病、慢特病的诊疗服务，加强门诊慢特病管理，促进健康管理，支持实施“健康中国”战略。最后是发挥医保支付引领作用，推动“医保、医药、医疗”三医联动，协同完善家庭医生签约服务，医院处方外配等，整体提升保障功能，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务，纳入保障范围，进一步完善门诊保障的付费方式。

二、准确把握建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的工作重点

（一）改革个人账户使用管理。一是改革计入办法。在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，计入标准按照本人缴费基数的2%，单位缴纳的职工医保费用不再计入个人账户，而是全部计入统筹基金。退休人员个人不缴费，个人账户从统筹基金划入，划入标准由原来按其个人缴费基数的3.4%转变成按定额划入，全省统一从2022年7月1日起按每月70元计入个人账户，今后按照国家规定调整。二是适当拓宽使用范围。实现家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，家庭成员(配偶、父母和子女)参加居民医保等的个人缴费，也可以用个人账户支付。三是规范个人账户管理。包括个人账户不得用于健身、公共卫生等费用，同时严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障参保权益。

（二）建立门诊共济保障机制。通过调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金用于建立门诊共济保障机制。一是建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户解决。二是加强门诊慢性病、特殊疾病的保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。对部分门诊慢特病的相关治疗，在门诊看，但是按住院的政策管理。三是办理过异地安置、长期驻外的参保职工在安置地、长期居住地发生的普通门诊费用参照市域内门诊待遇政策执行。原门诊特检统一到职工门诊共济保障政策执行。四是参保人除了在定点医疗机构就诊，也可以持医院外配处方在纳入处方外配结算的定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围。

（三）落实门诊共济保障待遇。一个自然年度内，职工在市内发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金按规定予以报销。一是在职工职工年度累计起付线800元；一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%；年度封顶线2000元。二是退休职工各级医疗机构的报销比例相对于在职职工均提高5个百分点。职工办理退休手续次月起，享受退休职工个人账户计入及门诊共济保障待遇，普通门诊费用的起付标准连续计算。三是职工医保门诊共济保障待遇按照权责对等的原则，仅限于职工本人使用，家庭成员之间不共用。

（四）加强结算与服务管理。参保人员凭本人的医疗保障凭证（包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医药机构门诊就医或购药费用，按规定由个人账户支付或医保报销。加强对个人账户使用、结算等环节的动态审核管理，创新门诊就医服务管理办法，充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法，强化对医疗行为和医疗费用的监管，确保基金安全高效、合理使用。　

三、建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的创新亮点

建立健全职工门诊共济保障机制，由原来的个人积累式走向了互助共济式，在建立健全职工医保门诊共济保障机制的措施中，有一个很大的机制创新亮点，就是实现了全体参保职工之间的“大共济”和家庭成员之间的“小共济”。“大共济”就是指在全体职工医保参保人群范围内建立门诊共济保障机制，单位缴费部分不再划入个人账户，而是计入医保统筹基金“大池子”里，实现参保职工之间的共济保障；“小共济”就是指参保职工个人账户使用范围从只能限于职工本人拓宽到家庭成员在定点医药机构发生的药品、医疗器械、医用耗材等方面发生的费用及参加居民医保等个人缴费，实现家庭成员之间共济保障。具体地说就是拓展了职工个人账户的使用范围，第一方面，原来职工个人帐户只能个人用，改革后，个人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的需要个人支付的医药费用，现在都可以由个人账户来支付。第二方面，在纳入处方外配结算的定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付。第三方面，可以用于参保职工本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。

需要特别说明的是，个人账户明确不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。为什么这么规定？一方面，个人账户仍然是基于社会保险法以及相关法律设计的基金，这个基金是用于定向使用防范疾病风险，避免把个人账户单纯理解为个人所有，无限扩大它的功能，混淆了个人责任和社会责任的区别。另一方面，对于公共卫生费用、体育健身费用，国家已经有相关的制度安排，财政上也配套了相应的资金，有管理、有服务、有制度安排，所以医疗保障不需要再叠加重复保障。

四、建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的保障措施

这项改革既关系到参保群众保障的需要，同时也是一个制度性改革，涉及到长远的制度发展，要采取多渠道多方式进一步加大政策宣传力度，尤其是宣传好医疗保险共建共享、互助共济的理念，引导社会的合理预期，营造良好的社会氛围。首先要加快系统政策配置。建立健全职工医保门诊共济保障机制涉及广大参保职工切身利益，政策性和技术性强。目前，已完成支付端政策配置；医保信息系统正在按省局文件要求配置职工门诊共济保障待遇政策，同时，市和各县区医保经办服务机构和定点医药机构要同步做好参保职工及其配偶、父母和子女身份相关信息对接，妥善处理好改革前后的参保职工各类数据、信息衔接工作，确保职工基本医保门诊各项待遇平稳过渡。其次要加大政策宣传力度。创新宣传方式，通过召开新闻发布会、广播电台、政风行风热线及微信公众号等多渠道广泛宣传；印发职工门诊共济保障政策二十问和致广大参保职工的一封信；同时，加强医保部门、医保经办机构、定点医药机构政策学习培训，准确把握政策口径，切实加强行业自律，不断营造懂政策、守规矩、优服务的浓厚社会氛围。再次加强医保服务管理。职工门诊共济政策落地实施后，既要不断简化过程、流程服务，改善参保职工就医体验，也要充分运用智能监控、实地稽核、第三方监管等措施，强化对医疗行为和医疗费用监管，确保基金安全高效、合理使用。要尽快修订门诊就医服务管理流程，将职工医保普通门诊就医纳入定点医药机构服务协议管理范畴，健全医疗服务监控、分析和考核体系。最后注重改革绩效评估。建立健全职工医保门诊共济保障机制是一项涉及长远的制度性改革，市、县区要建立全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节审核把关。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，妥善处理风险隐患，实施过程中遇到重大问题及时报告。

各位媒体朋友，医疗保障是群众健康福祉的奠基石，建立健全职工基本医保门诊共济保障机制将更有力地减轻参保职工的医药费用负担，更有效地提高医保基金使用效率，更全面地提升广大参保群众的幸福感、获得感、安全感。下一步，我们将继续在优化完善政策，简化规范程序，提升服务水平等方面持续发力，全力推进我市医疗保障事业健康可持续发展，为建设幸福六安、健康六安作出新的更大贡献。

谢谢大家！