《六安市开展日间手术医保支付管理试点工作的通知》政策问答

一、日间手术试点病种指什么？条件有哪些？

纳入基本医疗保险统筹基金支付管理的“日间手术”病种，主要指病人入院、手术、出院在一个工作日中完成的手术，门诊手术除外。试点病种应符合下列条件:外科手术无全身严重性疾病和并发症患者，术前准备简便易行，手术安全性高，手术时间相对较短，术后并发症风险小，不需特殊术后护理或处置。各试点医院应将拟开展的“日间手术”试点病种报市医疗保障局备案。按照“先易后难”、“逐步扩大”、“整体推进”的原则，三级医院从首批试点的日间手术目录中，选择已制定临床路径或诊疗规范、并发症与合并症相对较少、诊疗技术成熟有效、医疗质量安全可控的常见病、多发病进行试点。

二、日间手术医疗质量与安全管理是怎样的？

成立管理部门。试点医院应成立院内日间手术管理部门或日间手术中心，负责统筹协调管理日间手术患者，包括入出院评估、手术、出院指导与随诊以及患者转诊等有关工作。

规范手术室标准。日间手术室可独立设置，也可在医院现有手术室预留一定数量的手术间专供日间手术使用。独立设置的日间手术室应符合《卫生部关于印发<医院手术部（室）管理规范（试行)>的通知》(卫医政发〔2009〕 90号）要求。

完善管理制度。医院应制定日间手术质量管理制度，保障医疗质量与安全;制定日间手术诊疗技术规范，包括各病种及术式适应症、禁忌症，手术操作指南或规范，入出院标准，以及出院后康复指导等;制定日间手术人员岗位责任制度，明确不同岗位人员的职责;建立日间手术绩效管理制度，充分调动医务人员的积极性。

三、日间手术费用医保支付和结算管理是怎样的？

医保支付政策。我市职工医保、城乡居民医保参保人员，在规定可以开展日间手术的定点医疗机构发生的日间手术治疗费用，按规定纳入医保住院费用结算。纳入医保住院费用结算的日间手术费用，包括日间手术住院期间医疗费用，以及日间手术住院前不超过1周的门诊费用。其中门诊费用是指在同一定点医疗机构发生的且与本次日间手术治疗直接相关的门诊检查和治疗费用。纳入医保住院费用结算的日间手术费用，按现行医保住院报销政策支付，与已开展按病种收付费的病种重叠的，计入按病种收付费管理范围。

医保费用结算。试点医疗机构应与符合日间手术治疗的参保人员签定《XXX医院日间手术同意书》。参保人员同意并签定《XXX医院日间手术同意书》后，应及时办理日间手术登记，在登记后1周内住院行日间手术治疗。超过1周期限的院前门诊费用不纳入日间手术费用结算，按照门诊费用结算。办理日间手术登记后因各种原因未实际办理日间手术住院治疗的，定点医疗机构应负责冲销参保人员本次日间手术院前门诊费用，纳入门诊费用结算。

医保系统改造。开展日间手术的试点医疗机构要按医保经办机构要求，完成医院内系统相关改造，准确上传日间手术院前门诊费用及日间手术住院期间的项目明细，按规定做好费用结算，优化报销流程。

四、试点日间手术病种及术式有哪些？