六安市2021年度城乡居民基本医疗保险民生工程绩效评价自评报告

根据《安徽省人民政府关于2021年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2021〕24号）精神，按照《六安市民生工作领导小组办公室关于印发<2021年度民生工程考核评分细则>的通知》（民生办〔2021〕15号）和《六安市民生工作领导小组办公室关于认真做好2021年度民生工程绩效自评工作的通知》（民生办〔2021〕21号）要求，结合我市实际，现将2021年度城乡居民基本医疗保险民生工程绩效评价自评报告如下：

一、自评情况

（一）项目投入情况（自评得20分）

1、项目立项。年初与市政府签订2021年度民生工程目标责任书，按序时进度推进城乡居民基本医疗保险民生工程。根据《安徽省城乡居民基本医疗保险实施方案》精神和要求，我局会同市财政局印发《六安市2021年城乡居民基本医疗保险实施方案》（六医保秘〔2021〕36号），绩效目标具体、清晰、可衡量，主要细化指标是：继续完善我市统一的城乡居民医保制度，全面做实市级统筹管理。城乡居民医保参保率达到95%以上。落实城乡居民医保筹资政策，稳步提高筹资标准。新增筹资主要用于提高基本医疗保障水平，政策范围内住院费用支付比例达到70%以上，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。普通门诊政策范围内报销比例达到50%以上，城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制落地惠民。深化医保支付方式改革。实施预算绩效管理，加强基金安全监管。自评得10分。

2、资金落实。2021年我市城乡居民基本医疗保险参保个人缴费标准为每人280元（包括在校学生），全市参保城乡居民4973558人，个人缴费总额为139259.62万元,已全部上解至居民医保市级财政专户。

我市下辖四县三区，除金安区和叶集区外，其余县区均为比照西部开发的县区，市县不需承担财政配套，2021年全市财政实际配套到位5820.72万元（不含中央和省级补助资金），市县配套资金到位率100%，均于2021年9月底前全部配套拨付上解到位。财政预算安排了必要的专项工作经费，保证城乡居民医保工作正常开展。自评得10分。

（二）项目过程情况（自评得30+6分）

1、项目管理。一是加大政策宣传。印发《六安市医疗保障局关于进一步加强医保民生工程宣传工作的通知》，于4月份、10月份开展民生工程集中宣传月，12月10日联合市乡村振兴局在全市范围内开展为期一个月的巩固拓展脱贫攻坚成果衔接乡村振兴医疗保障政策集中宣传月活动。多形式全方位开展宣传活动，不仅借助广播、电视、报纸等传统媒体进行宣传，还在政府和医保局网站以及微信公众号内开辟民生宣传专栏，加强网络宣传。先后在人民网、安徽日报、学习强国、两办信息、市政府网站和省、市民生工程网等主流媒体发表民生宣传信息90多条。创新民生工程宣传方式，在全市率先开展新媒体线上“有奖问答”、开通医保民生工程电话彩铃业务、召开新闻发布会、上门入户宣讲城乡居民医保政策、分发宣传单、宣传画等，实现医保惠民政策家喻户晓、人人皆知。霍邱县门诊慢特病和叶集区深化“两病”门诊用药保障专项行动工作被省局肯定，拍摄宣传片在安徽新闻联播专题播放。霍邱县在该县融媒体中心发布小视频，宣传巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案，得到省局点赞表扬。二是完善台账管理。认真做好城乡居民医保业务台帐管理工作，参保、报销凭证、审批审核材料、拨款凭证和宣传成果等基础工作台帐完善、齐全、规范、整洁。按季度对全市城乡居民基本医保运行情况进行分析，做到分析全面认真、条理清晰、数据详实。落实专人负责报表填报工作，做到报表报送及时、准确，无漏报、错报、迟报现象发生。在出台城乡居民医保重大决策或重要文件时能做到第一时间向省局汇报并及时报备。三是强化监督检查。2021年市局组织对各县区实施城乡居民医保、深化“两病”门诊保障专项行动、打击欺诈骗保和医保系统“大走访”等工作进行各类专项督查10次，有力推动了民生工程工作落实；各级医保经办机构加大对定点医疗机构日常巡查，组织专家对医疗机构住院病历进行抽查等，印发《关于启用医保智能审核系统的通知》，健全智能监控系统建设，开展互联网+视频监控，加强对医疗机构医疗服务行为的监督。组织开展全市定点医药机构医保违法违规行为专项治理第一轮、第二轮全覆盖现场检查，针对基层医疗机构违规骗取城乡居民门诊统筹基金问题对乡村两级定点医疗机构开展第三轮专项整治，对全市二级以上医疗机构开展减重代谢手术开展专项检查等工作，将打击欺诈骗保落到实处。四是完善信息系统。我市自2017年整合城乡居民医保制度以来，就实现全市“一库一卡一平台”，构建了覆盖全市城乡、运行高效、安全稳定的医保信息化体系，实现跨区域、部门的信息共享和业务协同。2021年11月8日，国家（安徽省）医疗保障信息平台在六安市正式上线运行，继续实行基本医保、大病保险、医疗救助和健康兜底保障“一站式、一票制”即时结算服务。城乡居民参保人员实现应保尽保，全部录入医保信息系统，参保人员出院时持本人社会保障卡在联网定点医疗机构直接刷卡结算。五是深化城乡居民“两病”门诊用药保障专项行动。今年6月,根据国家医保局、国家卫健委《深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案》精神和要求，省医保局向国家医保局推荐我市作为国家定的省级“两病”门诊用药保障专项行动示范城市。8月20日，国家医保局发文确认我市为安徽省国家级“两病”门诊用药保障专项行动示范城市。六是医保智能监控示范点建设在全省居“优秀”位次。根据《关于开展省级医保基金监管“两试点一示范”工作通知》的规定，我市自2019年被列为安徽省医保智能监控示范点，2021年12月10日，省局印发评估结果的通报，我市在此次智能监控示范点总结评估中，经专家综合评审，评估结果为“优秀”。七是创新实施城乡居民“日间病床”省级试点和“同病同保障”结算管理。积极推进金寨、霍山扎实开展日间病床省级试点工作，截至目前，我市已结算日间病床14826人次，医疗总费用1960.4万元，基金支出 1475.95 万元，医保报销比例为 73 %，次均费用1322元，节约医保基金700多万元；创造性开展20个病种的同病同保障付费试点工作，试点一年同病同保障共结算34816人次，患者在乡镇卫生院看病报销比例可以达到92%，减轻了病人经济负担，节约了医保基金，提高基层医疗机构的积极性，促进基层医疗机构的发展，达到稳基层的目的。自评得20+6分。

2、财务管理。一是严格财务制度。会同市财政局印发了《关于加强城乡居民基本医疗保险基金管理的通知》和《六安市2021年城乡居民基本医疗保险实施方案》，城乡居民医保项目资金管理办法符合相关财务会计制度规定。二是规范基金使用。我市城乡居民医保实行市级统筹，基金全市统收统支，收支“两条线”管理，实行专账管理，按季度报送用款计划至市财政部门，市财政部门审批后拨付至各县区使用。对医疗机构实行医共体资金预拨付制度，及时审核结算拨付“两定机构”医药费，不存在违规报销、截留、挤占、挪用、虚列支出等情况。资金管理规范，未出现违规或拨付不及时现象，切实保障了参保居民的医疗保险待遇。三是加强基金管理。我市城乡居民医保严格执行基金年度预算管理，预算编制准确，基金管理规范，财务内控制度健全，居民医保基金安全平稳运行。自评得10分。

（三）项目产出情况（自评得30分）

1、制度整合。2017年1月1日六安市在全省率先完成城乡居民医保制度并轨和政策统一，城乡居民基本医疗保险实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、行政经办、信息系统等全部统一，实施市级统筹；2019年7月1日起，实施全省统一城乡居民基本医保和大病保险保障待遇，我市在城乡居民医保待遇均等化、健康扶贫精准化和服务群众便捷化等方面取得了积极成效。自评得10分。

2、参保率。截至2021年12月31日，全市城乡居民基本医疗保险新一轮参保人数为470.46万人（其中：霍邱1325314人，金安701681人，裕安831144人，金寨561882人，舒城780115人，叶集230310人,霍山274201人），全市2020年常住人口439.4万人，全市城乡居民基本医保参保率达95%以上，全面完成年度目标任务。自评得5分。

3、就医结算。依托国家（安徽省）医疗保障信息平台，我市城乡居民医保在市内“两定”机构、省内其他实现省内异地就医双向联网结算的地市以及跨省异地就医，均实现“一站式”即时结算。自评得5分。

4、支付比例。我市政策规定居民医保政策范围内的住院医疗费用，一、二、三级医疗机构报销比例分别为90%、80%和70%，政策范围内住院费用平均支付比例达80%，高于省规定75%以上5个百分点。自评得8分。

5、普通门诊统筹。自2019年7月1日起执行全省统一城乡居民基本医保和大病保险保障待遇，我市普通门诊报销政策为参保居民在参保县（区）域内定点基层医疗机构、一级及以下定点医疗机构发生的普通门诊政策范围内医药费用报销比例为55%，起付线和年度基金报销限额分别为40元和130元。转发省《关于深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动实施方案》，自2021年6月1日起在全市范围内实施深化“两病”门诊用药保障专项行动，截到目前，共支付高血压、糖尿病“两病”门诊2.08万人次，统筹报销64.41万元。自评得2分。

（四）项目效果情况（自评得20分）

1、社会效益。通过城乡居民基本医疗保险的实施，有效缓解了城乡居民看病贵和因病致困问题，促进了社会和谐稳定。如我市裕安区石婆店镇连冲村居民杜某某，患动脉瘤在六安世立医院住院治疗，其住院医疗费用高达19.24万元，在城乡居民基本医保报销11.42万元后，城乡居民大病保险雪中送炭，又为其报销了3.49万元，实际报销比例达77.49%，参保群众获得感、满意度明显提高。自评得10分。

2、满意度。通过对医保受益对象进行随机问卷调查、电话访问、现场走访等形式进行测评，我市城乡居民医保实施工作群众满意度达95%以上。自评得10分。

综上，2021年度我市城乡居民基本医疗保险绩效评价自评得106分。

二、主要做法

（一）完善医疗保障政策体系，市级统筹推进到位。4月23日联合市财政局印发《六安市2021年城乡居民基本医疗保险实施方案》，继续完善城乡居民基本医疗保险政策，执行全省统一的城乡居民基本医疗保险保障待遇政策。落实基本医保基金全市统收统支和市级财政专户管理，各县区按要求按时上划居民医保资金至市财政专户，做到基金实现预算管理、专账管理、收支“两条线”管理，城乡居民医保市级统筹整体推进。

（二）压实工作责任保障民生，各项举措落实到位。一是实行目标管理。及时以政府名义下发城乡居民医保民生工程目标任务，并分解落实到乡镇街和有关部门，形成畅通的医保民生工程实施责任机制。二是加大推进力度。各地强化进度意识，适时调度，定期通报，不定期开展专项调研，取得了显著成效。三是创新宣传方式。坚持线上线下相结合、传统媒体和新媒体相结合，实现医保民生工程宣传全覆盖。向六安电视台和《皖西日报》提供专稿，召开新闻发布会，系统宣传医保民生政策，解答群众问题。通过开通医保民生工程电话彩铃、医保政策线上有奖问答活动等新媒体宣传活动，线上参与人数达4万余人。在医保局网站开辟“民生工程”专题网页，在专题内发布医保民生工程实施动态、取得成效等方面信息，并按月按季公示医保民生工程项目进度。在全市上下营造出关注医保民生、参与医保民生、支持医保民生的良好氛围，使医保民生工程更加深入人心、家喻户晓，切实增强广大参保群众的获得感和满意度。

（三）强化基金监管成效，基金安全防范到位。一是加大日常巡查力度。强化事前、事中和事后全程监督机制，对重点医疗机构、重点关注指标有针对性的提高稽核和监管的频次。二是加大费用通报审核力度。在认真做好费用审核的同时，定期对医疗机构发生费用情况进行通报，督导抓好落实整改。三是加大专项稽核力度。根据省局统一部署和阶段工作任务，开展医保基金专项治理和打击欺诈骗保专项稽核活动，维护基金安全。四是强化智慧医保监控力度。积极推进智慧医保信息化建设，利用医保大数据筛选医保费用异常和违规行为，提升信息化监控水平。五是建立城乡居民基本医保基金运行分析制度，按季度提交运行报告，确保基金运行平稳、安全。

（四）夯实民生工程基础工作，服务能力不断提升。一是加强民生工程报表工作。严格按照要求填报城乡居民医疗保险民生工程月度报表，按时报送数据分析和宣传信息，没有发生迟报、漏报、错报情况。二是严格基础工作。印发《关于建立健全医保系统民生工程联络员工作机制的通知》，对城乡居民医保基础工作的责任对象、工作任务和质量标准提出要求，并对县区基础工作完成情况按月进行通报。三是加强机关效能建设。各级经办机构努力提高医保窗口服务质量和水平，简化办事程序，优化经办流程，提供优质服务。

（五）深化医保支付方式改革，推进医保事业发展。实行总额控制下的按病种、按床日、按人头、按项目付费等复合付费，充分发挥医保支付杠杆作用，推动“三医联动”改革发展。一是协同推进紧密型医共体建设，将医共体区域内当年参保基金的95%打包支付给医共体牵头医疗机构，促进医疗资源下沉，激发控费的内生动力。二是扩大按病种付费范围，按病种付费病种已达263种，按病种付费执行率达到50%以上。三是理顺医疗服务价格体系。参照省级三级医院医疗服务价格，按不同级别医院实行分级定价，市属及以下三级、二级医疗机构分阶梯下浮，调整后的医疗服务收费按规定纳入医保支付范围。

（六）出台巩固拓展脱贫攻坚衔接政策，助力乡村振兴战略发展。根据省医保局等7部门印发《安徽省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》（皖医保发〔2021〕8号）精神，经市政府第77次常务会议审议通过，市医保局等7部门印发了《六安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》，自2022年1月1日起施行。全市城乡居民基本医疗保险全体参保人员，享受统一的基本医疗保险待遇。大病保险对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付，较普通参保居民起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。医疗救助对特困人员、低保对象、返贫致贫人口和监测人口实施分类分档救助。同时，加大政策宣传力度，合理引导群众预期，确保政策平稳过渡。

三、突出亮点

（一）深化城乡居民“两病”门诊用药保障专项行动。2021年8月20日，经国家医保局复函确认，我市为全省国家级“两病”门诊用药保障专项行动示范城市。一是加强调研督导。结合党史学习教育和落实“我为群众办实事”活动，由局主要领导和分管领导带队，深入一线调研“两病”门诊用药保障实施情况。二是制定具体举措。根据省医保局、省卫健委《关于深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动实施方案》精神，结合我市实际，从五个方面贯彻落实深化城乡居民“两病”门诊用药保障专项行动，推进示范城市工作。三是加大调度力度。通过专项行动视频会、走进“政风行风热线”和召开全市深化“两病”门诊用药保障专项行动现场会等方式，加大调度力度，确保政策落地见效。截至目前，全市共支付高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障2.08万人次，统筹报销64.41万元。

（二）医保智能监控示范点建设初现成效。根据《关于开展省级医保基金监管“两试点一示范”工作通知》的规定，我市自2019年被列为安徽省医保智能监控示范点后，医保智能监控系统建设有序进行，逐步完善医保智能审核规则，主要模块陆续投入使用。结合我市开展的专项检查、重点核查等工作，在实践中摸索适合我市不同级别医疗机构的审核规则，不断充实规则库。医院端HIS 系统改造后，医生下医嘱、收取诊疗项目时，实现事前提醒功能。市级医保经办机构审核跨县区及异地医疗费用，基本实现了智能审核的全覆盖；视频监控系统可以远程观看两定机构实时医疗场景，对违规行为起到一定威慑与警示作用。此功能于2021年10月份已完成安装调试工作。目前，已接入市中医院、世立医院、百信大药房、申华药房等多家医药机构视频监控信号，实现人脸AR自动识别功能，自动比对信息库从而达到智能监控预警的效果。医保移动稽核APP已投入使用，实现了在院病人远程查房和现场稽核取证及对在院患者费用实行在线审核等功能。2021年12月10日，省局印发评估结果的通报，我市在此次智能监控示范点总结评估中，经专家综合评审，评估结果为“优秀”。

（三）继续实施城乡居民“日间病床”省级试点和“同病同保障”结算管理。为持续推进医保支付方式改革，提高医保基金使用效率，提升医疗机构服务质量，积极推进金寨、霍山扎实开展日间病床省级试点工作，截至目前，已结算日间病床14826人次，医疗总费用1960.4万元，基金支出 1475.95 万元，医保报销比例为 73 %，次均费用1322元，节约医保基金700多万元；创造性开展20个病种的同病同保障付费试点工作，试点一年同病同保障共结算34816人次，患者在乡镇卫生院看病报销比例可以达到92%，减轻了病人经济负担，节约了医保基金，提高基层医疗机构的积极性，促进基层医疗机构的发展，达到稳基层的目的。

六安市医疗保障局   

2021年12月30日