关于执行安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录和用药目录有关事项的通知

六医保秘（2021） 55号

各县（区）医疗保障局，局各科室，市医疗保障基金管理中心, 各相关医药机构:

根据《安徽省医疗保障局关于印发〈安徽省基本医疗保险门 珍慢特病病种目录（试行）＞的通知》（皖医保秘（2021） 36号）、《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录（试行）》（皖医保 秘（2021） 37号）和《安徽省医疗保障局关于执行〈安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录（试行）＞的补充通知》文件要求, 结合我市实际，现就贯彻执行安徽省基本医疗保险门诊慢特病病 种目录和用药目录有关事项通知如下:

一、统一病种及认定标准

全市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险保障统一 执行省定的63种门诊慢特病病种及认定标准（具体见附件1）。

城乡居民医保门诊慢特病保障待遇，按照《六安市城乡居民 基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）》（六政办（2019） 18号）文件执行。新增病种分为常见慢性病和特殊慢性病，常见慢性病按病种确定支付限额，特殊慢性病参照住院（具 体支付限额见附件2）。

城镇职工医保门诊慢特病保障待遇，按照《关于调整基本医 疗保险慢性病门珍治疗病种及标准的通知》（六人社秘（2018）45号）文件执行。新增城镇职工门珍慢特病按病种确定支付限额（具体支付限额见附件3）。

三、做好新旧政策衔接，有序推进病种清理

我市原有的与省定门诊慢特病病种一致或病种内涵相近的, 统一对照省定门珍慢特病病种名称，执行原门诊慢特病支付政 策，调整部分城镇职工门诊慢特病年度支付限额。5月1日起, 我市原有的、不在省定门诊慢特病病种范围内的病种将取消，不 再认定增加新的人员；已认定门诊慢特病的人员继续按原规定享 受保障待遇，待遇享受期不超过3年。

四、做好病种和用药目录编码的对照、维护经办机构对照门诊慢特病国家标准编码，在信息系统中做好 新旧门珍慢特病病种对照和系统更新维护工作。同时根据安徽省 统一的基本医疗保险慢特病门珍用药目录，做好门诊慢特病用药 目录编码的维护，并根据目录动态调整，做好系统更新对照。

本通知自2021年7月1日执行，暂定执行至2021年12月31日。门珍慢特病病种评审认定工作仍按《六安市基本医疗保险慢性病门诊治疗管理办法》（六人社秘（2016） 357号）文件相关规定执行。

附件：

1.安徽省基本医疗保险门珍慢特病病种认定标准

2.六安市城乡居民门诊慢特病病种目录及限额标准

3.六安市城镇职工门诊慢特病病种目录及补助标准

附件1

安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准

—、高血压

根据高血压是否伴有并发症，分为2类：

1、高血压。经二级及以上医院住院或门诊确诊，持续1年以 上门诊降压治疗记录或合并1年以上2型糖尿病用药记录，需提 供相应1年内每季度至少1次门诊病历或发票。

2.高血压伴并发症。经二级及以上医院住院确诊（或当地最 高级别医疗机构疾病诊断证明），并合并有心（心肌梗死、充血 性心力衰竭）、脑（脑出血、脑梗死、腔隙性脑梗死）、肾（血 肌酊〉125削。1心肾移植术后、肾透析）或视网膜病变（出血或 渗出或视乳头水肿）并发症其中之一。

二、冠心病

经二级及以上医院确诊，并符合下列情况之一：

1.心电图、24小时动态心电图、心脏负荷试验或心肌损伤 标志物（心肌酶谱或肌钙蛋白）检查，符合冠心病特征的；

2.典型临床表现，绪合心电图符合急性心肌梗死特征，或经 冠脉造影冠脉CIA检查显示冠状动脉主干或其主要分支直径狭 窄 2 5C%o

三、心功能不全

行CRT妃RTD/1CD心脏起搏器植入术后，或下列三条中符 合两条的：

1.有器质性心脏病心肌病病史，经二级及以上医疗机构住 院确诊为心功能III IV级；

2.心脏超声检查证实左室舒张末期内径（LVDd）男〉 55 mm、 女〉53mm和成左室射血分数（WEF） ＜ 50% ;

3.BNP或NT-pro-BNP检查升高。

四、慢性阻塞性肺疾病

经二级及以上住院确诊，并符合下列条件：

1.肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜O.7Q

2.胸部X线检查或胸部CT检查相关诊断报告。

五、支气管哮喘

反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，抗过敏、解痉、平喘等 药物有明显疗效，经二级及以上住院确诊，并符合下列情况之一：

1.支气管激发试验或舒张试验阳性；

2.昼夜PEF变异率\2所；

3.发作时血液检查嗜酸粒细胞增高。

六、肺动脉高压

有相关临床表现，经三级医院或当地最高级别医院住院确 诊，并符合下列条件的：

1.右心导管检查：静息状态下，平均肺动脉压N25mmHg

肺毛细血管楔压W 15mmHg

2超声心动图检查：肺动脉收缩压N40mmHg

3.胸片检查显示肺动脉高压症。

七、特发性肺纤维化

经三级及以上医疗机构住院确诊；提供影像学检测报告、肺 功能检测报告或病理报告（3项中2项）。

八、溃疡性结肠炎

有溃疡性结肠炎的临床表现，经三级医院或当地最高级别医 院住院综合检查后确诊。需提供肠镜、病理及影像学的相关检查报告。

九、克罗恩病

有克罗恩病的临床表现，经三级医院或当地最高级别医院住 院综合检查后确诊。需提供肠镜、病理及影像学的相关检查报告。

十、肝硬化

经二级及以上医院住院确诊各种原因导致的肝硬化，并符合 下列中两项的：

1.肝功能异常：白蛋白＜35gL ALT、AST或ALP、GGT 高于正常值，或胆红素指标明显升高；

2.B超或CT：肝裂增宽，门脾静脉增宽，左右叶比例失调， 肝表面凹凸不平，脾大，腹水等；

3.胃镜或锲餐：食管静脉曲张或食管胃底静脉曲张；

4.肝穿刺：有假小叶形成或纤维化表现；

5.B超肝脏弹性成像测定值高于正常参考值。

十一、晩期血吸虫病

1.有血吸虫病疫水或疫区接触、生活史；

2存在肝硬化的临床症状、体征或影像学依据，或存在血吸 虫病引起的胃肠道症状或体征；

3.存在肠道、肝脏、脑组织或血清中病原学证据。

十二、自身免疫性肝病

因体内免疫功能紊乱引起的慢性肝病，具有相关临床表现， 经二级及以上住院确诊，有下列抗体部分阳性：

抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SUA）、抗肝肾微粒体 （KLM ）抗体或抗线粒体抗体（AMA）,（或）伴有血IgG増 高、肝功能异常或肝脏病理改变。

十三、慢性肾脏病

各种病因导致的肾功能不全，近半年内二级及以上医院住院 确诊为慢性肾脏病，出现肾功能减退（GFR＜6（hil/nin/1.73m2） 及蛋白尿，且病程N3个月。

十四、肾病综合征

经二级及以上医院住院确诊为肾病综合征，尿蛋白N35gAl 并且血浆蛋白＜30g&

十五、慢性肾衰竭（尿毒症期）

下列条件之一，需门诊进行规范透析治疗的：

1.非糖尿病慢性肾衰竭患者GFRW IQnlinin,糖尿病慢性

肾衰竭患者GFR10- 15m血in；

2反复出现药物难以控制的高钾血症（血钾N65nmoLL） 或严重代谢性酸中毒（HCO3~ W 13mmo兀）；

3.药物难以纠正的高血容量性心衰；

4.尿毒症脑病；

5.严重的消化道症状、消化道出血。

十六、糖尿病

根据是否需要使用胰岛素治疗分为下列两类：

（一） 糖尿病。经二级及以上医疗机构血糖检测确诊为糖尿 病，并伴有视网膜病变（有微血管瘤、出血、渗出）、高血压病、 冠心病、脑卒中、糖尿病肾病（尿蛋白增高或微量白蛋白高于正常）、 肾功能不全或糖尿病肢端病其中之一，需要长期口服降糖药。

（二） 糖尿病胰岛素治疗。I型糖尿病或因胰腺疾病，需要 长期（半年以上）使用胰岛素治疗。

备注：1.无急性代谢紊乱（糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮 高渗性昏迷等），应提供非同一天血糖检查结果；2因急性疾病（如 急性心肌梗死、脑中风等）住院时发现的高血糖疾病，应在病情稳 定2周后重新检查；3.内分泌专科住院发现的高血糖应提供出院小结，非内分泌专科住院发现的高血糖应提供住院治疗期间的化验单；4.冠心病、脑卒中、糖尿病肾病（尿蛋白增高或微量白蛋白高于 正常）或伴有肾功能不全、糖尿病肢端病需参保地（或就医地） 最高级别医疗机构疾病诊断证明或相关科室检查报告。