索引号：	/202108-00038	组配分类：	规划计划
发布机构：	市医保局	主题分类：	卫生、体育、医疗
成文日期：	暂无	发文日期：	2021-08-19 16:46
文号：		关键词：
名称：	六安市2021年上半年基本医疗保险基金运行情况分析报告

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组配分类：	规划计划
发布机构：	市医保局
主题分类：	卫生、体育、医疗
成文日期：	暂无
发文日期：	2021-08-19 16:46
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关键词：
名称：	六安市2021年上半年基本医疗保险基金运行情况分析报告

六安市2021年上半年基本医疗保险基金运行情况分析报告

浏览次数：信息来源：市医保局发布时间：2021-08-19 16:46
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为切实加强医保基金监管，做好基本医疗保险基金运行情况分析工作，市医疗保障局对2021年上半年全市城乡居民医保和城镇职工医保基金运行情况进行了分析。现报告如下：

一、主要指标分析

（一）城乡居民医保基金运行情况

1.参保登记情况。全市城乡居民基本医疗保险参保496.3万人、参保率达99%以上，其中贫困人口参保46.3万人、参保率100%。

2.基金收支情况。2021年全市筹集城乡居民医保基金约41.14亿元，按95%总额预算打包拨付医共体资金33.06亿元。上半年，全市基本医保基金支出167398.07万元，同比增长10.42%，其中住院基金支出131329.29万元（含日间病床755.13万元和同病同保障5744.63万元），特殊药品报销支出2668.36万元，生育补助支出1157.26万元，普通门诊统筹支出2760.6万元，慢性病门诊基金支出29482.56万元。全市支付城乡居民大病保险费22113.82万元，支付城乡居民意外伤害保险费8634.44万元（见表1）。

表1：2021年上半年全市城乡居民医保基金收支情况表

单位：万元、%

统筹地区	筹资总额	基本医保支出	同比 (%）	意外伤害保险支出	大病保险支出	保费支出同比(%)	贫困人口参保占比(%)	贫困人口基本医保支出	贫困人口大病和意外伤害保险支出	贫困人口支出占比(%)	同比(%)
裕安区	73955	31836.81	6.89	1380.84	3511.07	0.87	9.51	9737.48	1674.14	31.07	0.92
霍山县	23774	10424.97	9.95	776.33	1146.69	19.25	10.31	2403.95	448.52	23.10	2.80
金安区	61512	25580.17	11.20	1247.42	3149.41	6.44	7.47	6237.88	1179.51	24.74	-0.49
舒城县	67988	27810.74	15.64	1457.64	4252.29	6.86	8.88	6170.12	1264.93	22.18	0.37
霍邱县	114413	44638.53	9.29	2390.54	6829.02	25.67	8.98	16280.99	3027.12	35.85	1.43
叶集区	19941	8066.96	13.73	358.54	1084.92	14.20	6.43	2141.63	413.48	26.87	4.84
金寨县	49775	19039.89	9.76	1023.13	2140.42	25.85	13.44	5850.45	954.49	30.65	3.37
合计	411358	167398.07	10.42	8634.44	22113.82	13.67	9.33	48822.5	8962.19	29.16	1.22

注：1.以上支出不含个人账户；2.基本医保支出含特殊情况报销145.24万元，大病保险含往年报销0.81万元。

3.住院分布情况。上半年，全市城乡居民住院313703人次，同比增长4.03%。市内住院244793人次，占比78.03%，同比下降0.17%，其中县域内住院175161人次、占比55.84%、同比下降4.52%，县域内乡镇卫生院、一级医疗机构住院人次占比同比分别下降11.54%、32.84%；县外市内住院69632人次、占比22.20%、同比增长12.75%，县外市内乡镇卫生院、一级医疗机构住院人次占比同比分别下降2.78%、63.57%。市外省内住院43178人次，占比13.76%，同比增长23.85%。省外住院25732人次，占比8.20%，同比增长19.78%（见表2）。

表2：2021年上半年全市城乡居民医保住院人次分布情况表

单位：人次、%

区域		医院	人次	住院人次占比	同比
市内	县域内	乡镇卫生院	63119	20.12%	-11.54%
		一级医院	4870	1.55%	-32.84%
		二级医院	107172	34.16%	2.22%
		小计	175161	55.84%	-4.52%
	县外市内	乡镇卫生院	805	0.26%	-2.78%
		一级医院	866	0.28%	-63.57%
		二级医院	7826	2.49%	5.54%
		三级医院	60135	19.17%	17.59%
		小计	69632	22.20%	12.75%
	合计		244793	78.03%	-0.17%
市外省内		定点医院	43178	13.76%	23.85%
省外		定点医院	25732	8.20%	19.78%
总计			313703	100.00%	4.03%

4.住院次均费用。上半年，市内三级医院住院次均费用9131元，同比增长2.65%，县域内医院住院次均费用4137元，同比增长2.40%；县外市内医院住院次均费用8755元，同比增长3.79%；市外省内定点医院次均住院费用为18579元，同比下降4.97%；省外定点医院次均住院费用为18261元，同比增长13.43%（见表3）。

表3：2021年上半年全市城乡居民医保住院次均费用情况表

单位：人次、万元、%

区域		医院	人次	总费用	次均费用	同比
市内	县域内	乡镇卫生院	63119	13238.07	0.2097	0.01%
		一级医院	4870	1408.47	0.2892	-9.60%
		二级医院	107172	57823.38	0.5395	-0.48%
		小计	175161	72469.92	0.4137	2.40%
	县外市内	乡镇卫生院	805	211.27	0.2624	5.67%
		一级医院	866	369.80	0.4270	17.62%
		二级医院	7826	5472.03	0.6992	-6.31%
		三级医院	60135	54909.30	0.9131	2.65%
		小计	69632	60962.40	0.8755	3.79%
	合计		244793	133432.32	0.5451	5.90%
市外省内		定点医院	43178	80220.35	1.8579	-4.97%
省外		定点医院	25732	46989.33	1.8261	13.43%
总计			313703	260642	0.8309	9.43%

5.市内部分二级以上医疗机构住院次均费用情况。上半年，市内三级医疗机构3家，住院次均费用为9131元，其中：市人民医院次均费用9376元，超次均费用245元，同比增长2.88%；市中医院次均费用9394元，超次均费用263元，同比增长3.55%；市内部分二级医院次均费用5389元，高于次均费用的有4家，分别是六安世立医院、霍山县人民医院、舒城县人民医院、金寨县人民医院（见表5）。

表5：全市部分二级以上医疗机构城乡居民医保住院费用情况表

单位：万元、人次、%

区域	定点名称	人次	总费用	统筹支出	大病保险	医疗救助	财政兜底	次均费用	同比（%）
市直	六安市人民医院	30086	28209.57	15581.15	1360.52	872.65	72.25	0.9376	2.88
	六安市中医院	20122	18903.07	10501.06	1055.19	812.95	107.50	0.9394	3.55
	皖西卫生职业学院附属医院	9844	7723.07	4394.32	314.94	296.12	18.93	0.7845	-2.23
	六安市精神卫生中心	979	2080.48	1367.17	80.77	163.58	78.02	2.1251	-4.46
	六安市妇幼保健所	192	43.78	24.67	0.00	0.17	0.00	0.2280	-1.80
金安区	六安市第四人民医院	6681	3526.61	2295.03	47.27	169.03	12.14	0.5279	-0.85
金安区	六安市金安区妇幼保健院	4901	1744.58	1059.93	0.71	7.17	0.12	0.3560	-11.21
霍邱县	六安市霍邱县第一人民医院	16009	7849.46	4787.55	164.24	300.50	78.49	0.4903	-5.87
	六安市霍邱县第二人民医院	10471	5381.98	3384.89	71.67	234.91	39.32	0.5140	0.37
	六安市霍邱县中医院	5094	1852.36	1132.84	13.29	67.70	13.78	0.3636	-4.88
舒城县	六安市舒城县中医院	3397	1605.75	979.87	9.21	53.71	5.54	0.4727	5.96
舒城县	六安市舒城县人民医院	15715	9311.11	5634.89	176.95	302.61	37.20	0.5925	7.12
金寨县	六安市金寨县中医院	8446	4277.53	2787.19	48.05	130.30	20.24	0.5065	-7.24
金寨县	六安市金寨县人民医院	10117	5654.39	3632.76	111.86	205.65	24.31	0.5589	-0.96
霍山县	安徽省霍山县医院	7741	4876.35	3151.75	73.76	170.59	22.40	0.6299	-1.54
霍山县	六安市霍山县中医院	4014	1986.72	1265.18	19.25	66.72	7.40	0.4949	-2.30
裕安区	六安世立医院	8939	7027.68	4637.39	220.04	325.43	32.16	0.7862	2.46
叶集区	六安市第六人民医院	4411	2053.78	1301.31	17.17	84.59	8.09	0.4656	-3.32
总计		167159	114108.27	67918.95	3784.89	4264.38	577.89	0.6826	1.55

6.各县区转市外就诊情况。上半年，全市城乡居民医保住院313703人次、医保支付150162.14万元（含大病保险支出），转市外就医68910人次、转市外基金支出63848.27万元，占比分别为21.97%、42.52%，与去年同期相比分别提高了3.82%、4.39%。其中霍邱县转市外住院人次和统筹支付金额占全市比例分别为34.14%、33.92%；舒城县转市外住院人次和统筹支付金额占全市比例分别为27.01%、25.11%（见表6）。

表6：2021年上半年全市城乡居民医保住院情况统计表

单位：万元、人次、%

统筹地区	住院总人次	转市外人次	转市外占比	占全市比	医保支付	转市外医保支付	转市外占比	占全市比
霍邱县	88392	23526	26.62%	34.14%	42372.11	21657.84	51.11%	33.92%
舒城县	53509	18614	34.79%	27.01%	26054.82	16030.81	61.53%	25.11%
霍山县	19355	3442	17.78%	4.99%	9230.88	3393.56	36.76%	5.32%
叶集区	15236	2784	18.27%	4.04%	7210.40	2831.14	39.26%	4.43%
金寨县	39454	6402	16.23%	9.29%	16324.09	5939.54	36.39%	9.30%
金安区	43835	7262	16.57%	10.54%	22337.34	7393.11	33.10%	11.58%
裕安区	53922	6880	12.76%	9.98%	26632.50	6602.27	24.79%	10.34%
合计	313703	68910	21.97%	100.00%	150162.14	63848.27	42.52%	100.00%

7.大病保险运行情况。上半年，全市城乡居民大病保险参保496.3万人，缴纳城乡居民大病保险和意外伤害保费3.09亿元，共支付2.3万人大病保险费22113.82万元，支出同比增长23.43%。大病保险实际报销比例为61.35%，同比下降0.07%，其中支付11119人贫困人口大病保险费7584.46万元，贫困人口大病保险报销比为62.34%（见表7）。

表7：2021年上半年全市城乡居民大病保险运行情况表

单位：万元、人次、%

参保

人员

享受待遇人数

享受

待遇

人次

医疗

总费用

基本医保统筹支付

大病

保险段

医疗

费用

大病

保险

支付

大病

保险

实际

报销比

（%）

基本医保+大病保险实际报销比（%）

大病

保险

支出

同比

增幅

（%）

城乡

居民

23005

99502

118962.45

57409.11

36047.43

22113.82

61.35

66.85

23.43

其中

贫困

人口

11119

72289

42329.01

25737.56

12166.13

7584.46

62.34

78.72

10.60

8.贫困人口综合保障执行情况。上半年，全市共支付6.5万人次农村建档立卡贫困人口综合住院医保待遇44779.27万元，其中医保支付38637.57万元（不含普通门诊和特殊药品报销），同比增长0.55%，住院综合保障率为84.62%，同比增长0.87%。全市共支付40.76万人次贫困人口门诊慢性病医疗费用21850.51万元，同比增长0.54%，其中医保支付23038.61万元，同比增长2.10%，门诊慢性病实际保障率为94.84%，同比下降0.42%（见表8）。

表8：2021年上半年全市贫困人口综合医保费用情况表

单位：万元、人次、%

类型	人次	医疗总费用	医保支出（含大病）	同比（%）	180	医疗救助	财政兜底	总支出	保障比（%）	同比(%)
住院	64984	52915.7	40773.14	0.55	0	4895.06	1246.64	44779.27	84.62	0.87
慢性病门诊	407597	23038.61	17011.55	2.10	3589.49	1230.86	18.61	21850.51	94.84	-0.42
合计	472581	75954.31	57784.69	0.49	3589.49	6125.92	1265.25	66629.78	-	-

注：住院医保支出40773.14万元中含普通门诊统筹支出1190.7万元和特殊药品报销944.87万元。

9.按病种付费执行情况。全市二级以上医疗机构单病种执行率为47.28%（含市级医疗机构），同比下降2.15%。其中：高于全市平均水平有4个县区，分别是叶集区、裕安区、霍山县、金寨县；低于全市平均水平的有3个县区，分别是金安区、霍邱县、舒城县，同比分别下降15.44%、-2.21%、8.00（见表9）。

表9：2021年上半年全市二级医疗机构城乡居民医保单病种执行率

单位：人数、%

县区	单病种人数	住院总人数	单病种执行率	同比
叶集区	2588	3571	72.47%	-0.58%
裕安区	3635	7210	50.42%	-8.40%
金安区	4109	9601	42.80%	-15.44%
霍山县	4557	8293	54.95%	2.54%
金寨县	8193	13899	58.95%	12.95%
霍邱县	11213	23999	46.72%	2.21%
舒城县	4823	13927	34.63%	-8.00%
市本级	19557	43609	44.85%	-4.20%
全市	58675	124109	47.28%	-2.15%

（二）城镇职工医保基金运行情况

1.参保登记情况。全市职工医保参保人数是409388人，同比增长2.85%，其中在职职工297217人，退休112171人，在职退休比2.65：1。

2.基金筹集情况。上半年，全市城镇职工医保基金收入共计7.96亿元。月人均缴费基数为0.4297万元（见表10）。

表10：2021年上半年全市城镇职工基金筹集情况表

单位：万元、人数

统筹区	参保职工数	在职人数	退休人数	基金收入	月均缴费基数
市本级	112798	81355	31443	24770.03	0.4674
金安区	52986	41355	11631	9316.39	0.4056
裕安区	45105	35392	9713	8080.66	0.4311
叶集区	11552	8882	2670	2283.96	0.4014
霍邱县	55630	35900	19730	11038.48	0.4174
舒城县	51530	35400	16130	9051.14	0.4314
金寨县	42685	29993	12692	7997.15	0.4642
霍山县	37102	28940	8162	7099.6	0.4192
合计	409388	297217	112171	79637.41	0.4297

3.基金支出情况。上半年，统筹基金总支出28256.25万元，同比增长15.17%，其中住院支出23113.39万元，同比增长17.78%，住院实际报销比（含公务员补助）为68%，同比下降4.08%；慢性病门诊人次为127500，统筹支出5136.86万元，同比增长4.73%，实际报销比（含公务员补助）为64.61%，同比下降0.64%（见表11）。

表11：2021年上半年全市城镇职工医保医疗费用支出分布总表

单位：万元、人次、%

医疗类别	人次	总费用	统筹基金支出	救助金支出	大病保险支出	公补	实际报销比	同比
住院合计	31523	38803.24	23113.39	1393.08	1227.8	645.86	68.00%	-4.08%
门诊慢性病	127500	8186.08	5136.86	66.49	0	85.51	64.61%	-0.64%
普通门诊	397698	5906.95	0	0	0	0	-	-
总计	556721	52896.27	28256.25	1459.57	1227.8	731.37	59.88%	-1.95%

注：1.以上支出不含个人账户；2.总费用包含特殊费用1346.67万元，统筹基金支出含特殊情况报销824.19万元，大病保险含往年报销48.11万元。

4.住院分布情况。上半年，全市城镇职工住院31523人次，同比增长13.34%，其中市内住院22085人次，同比增长5.47%，占住院总人次70.06%,住院次均费用为7681元，同比增长5.5%,实际报销比（含公务员补助）为72.45%，同比下降1.77%；市外省内住院6275人次，同比增长33.40%，占住院总人次19.91%，住院次均费用为19269元，同比下降2.6%,实际报销比（含公务员补助）为61.89%，同比下降1.90%；省外住院3163人次，同比增长45.89%，占住院总人次10.03%，住院次均费用为26565元，同比增长3.2%,实际报销比（含公务员补助）为68.32%，同比下降2.43%（见表12）。

表12：2021年上半年全市城镇职工住院人次分布情况表

单位：万元、人次、%

区域	医院等级	住院人次	占比	总费用	次均费用		同比	实际报销比（含公补）	同比
市内	一级乡镇	1404	4.45%	348.03		0.2479	0.5%	81.00%	-1.00%
	一级医院	491	1.56%	192.78		0.3926	19.8%	81.88%	3.65%
	二级医院	10302	32.68%	6592.17		0.6399	1.6%	73.02%	-0.95%
	三级医院	9888	31.37%	9829.83		0.9941	2.5%	71.59%	-2.32%
	小计	22085	70.06%	16962.81		0.7681	5.5%	72.45%	-1.77%
市外省内	二级医院	1450	4.60%	2336		1.6110	25.5%	62.43%	-1.55%
	三级医院	4825	15.31%	9755.13		2.0218	0.4%	61.76%	-2.03%
	小计	6275	19.91%	12091.13		1.9269	-2.6%	61.89%	-1.90%
省外	二级医院	363	1.15%	841.45		2.3180	26.2%	72.10%	-1.58%
	三级医院	2800	8.88%	7561.18		2.7004	0.3%	67.90%	-2.52%
	小计	3163	10.03%	8402.63		2.6565	3.2%	68.32%	-2.43%
总计		31523	100.00%	37456.57		1.1882	9.7%	68.12%	-2.24%

5.转市外就诊医情况。上半年，全市城镇职工住院31523人次，同比增长13.34%；转市外就医9438人次，同比增加37.34%，占总住院人次29.94%。全市城镇职工住院医保支付25513.83万元（含救助金、大病保险支出和公务员补助），同比增长20.34%；转市外医保支付12744.24万元，同比增长28.92%，占住院总医保支付49.94%，其中霍邱县和市本级转市外就诊占比靠前，霍邱县转市外人次占比23.29%、医保支付占比24.90%，市本级转市外人次占比21.69%、医保支付占比24.29%（见表13）。

表13：2021年上半年全市城镇职工医保住院情况统计表

单位：万元、人次、%

统筹地区	住院总人次	转市外人次	同比增幅	转市外占比	占全市比例	医保支付	转市外医保支付	转外支付同比	转外占比	占全市比例
市本级	7928	2047	46.42%	25.82%	21.69%	7142.05	3095.59	49.49%	43.34%	24.29%
霍邱县	6277	2198	51.27%	35.02%	23.29%	4829.04	3173.03	56.91%	65.71%	24.90%
霍山县	3077	869	37.94%	28.24%	9.21%	2553.49	1270.84	46.62%	49.77%	9.97%
金安区	3297	819	34.26%	24.84%	8.68%	2858.71	1314.61	24.67%	45.99%	10.32%
金寨县	3170	938	27.45%	29.59%	9.94%	2213.17	1152.59	12.91%	52.00%	9.04%
舒城县	3655	1576	16.22%	43.12%	16.70%	2708.53	1356.66	-29.16%	50.08%	9.04%
叶集区	993	313	32.07%	31.52%	3.32%	681.09	352.75	41.71%	51.79%	2.77%
裕安区	3126	678	50.00%	21.69%	7.18%	2527.75	1028.17	49.87%	40.68%	8.07%
合计	31523	9438	37.34%	29.94%	100.00%	25513.83	12744.24	28.92%	49.94%	100.00%

6.门诊慢性病支出情况。上半年，全市支付127500人次城镇职工门诊慢性病医保基金5288.85万元（含救助金和公务员补助），同比增长4.82%。实际报销比（含公务员补助）为64.61%，同比下降0.64%（见表14）。

表14：2021年上半年全市城镇职工门诊慢性病费用支出情况表

单位：万元、%

统筹区	人次	占全市比例	总费用	基本医保支付	实际报销比（含公补）	同比	实际报销比（不含公补）	同比
市本级	41416	32.48%	2278.59	1452.87	63.76%	-1.30%	62.85%	-1.26%
舒城县	17147	13.45%	1067.91	656.02	61.43%	-6.49%	61.43%	-6.49%
霍邱县	7412	5.81%	1217.98	806.71	66.23%	5.38%	66.23%	5.38%
霍山县	10344	8.11%	642.21	414.56	64.55%	-1.19%	62.13%	-1.17%
金安区	15572	12.21%	836.75	552.22	66.00%	-1.07%	63.22%	-1.17%
金寨县	15795	12.39%	1100.67	717.97	65.23%	0.73%	65.23%	0.73%
叶集区	3293	2.58%	211.05	130.7	61.93%	2.44%	61.93%	2.44%
裕安区	16521	12.96%	830.92	557.81	67.13%	-0.73%	64.02%	-0.64%
总计	127500	100	8186.08	5288.86	64.61%	-0.64%	63.56%	-0.63%

7.生育保险支出情况。上半年，支付各项生育保险待遇费用3127.6万元，其中支付2813人次生育住院费用987.79万元、支付1167人次生育津贴2139.81万元（见表15）。

表15：2021年上半年城镇职工生育保险支出情况表

单位：万元

待遇类别	人次	总费用	统筹基金	次均标准	同比
计划生育门诊	46	6.76	0.5	0.1470	4.40%
生育定补	38	16.5	3.76	0.4342	9.61%
医院生育住院	2729	1323.87	983.53	0.4851	1.01%
小计	2813	1347.13	987.79	0.4789	0.48%
生育津贴	1167	-	2139.81	1.8336	-4.01%
总计	3980	1347.13	3127.6	0.3385	-

二、基金运行风险因素

1.贫困人口综合医保费用支出巨大。上半年，全市支付建档立卡贫困人口医保基金5.78亿元，占医保基金总支出的29.16%（建档立卡贫困人口占全市总参保人数比例为9.33%），这是城乡居民医保基金高位运行的主要影响因素。

2.市外就医人次、费用支出居高不下。上半年，全市城乡居民转市外住院68910人次、基金支出63848.27万元，占比分别为21.97%、42.52%，其中舒城县34.79%的城乡居民转外住院人次花费了本县61.53%医保基金、霍邱县26.62%的城乡居民转外住院人次花费了本县51.11%的医保基金。根据省医保局委托安徽医科大学开展我省跨省就医情况的第三方调查，从我市1042份样本问卷回访反映，外出就医原因主要是当地医疗服务质量和医疗服务能力不足。

3.基层住院率明显下降。上半年，全市县域内乡镇卫生院、一级医疗机构住院人次占比同比分别下降11.54%、32.84%，反映我市乡镇基层医疗服务能力下滑严重，需进一步压实医共体牵头医院帮扶责任，推动医疗资源、专家下沉，把病人留在基层就医，提高县域内就诊率和基层首诊率。

三、下一步工作安排

1.继续做好医保基金分析工作。密切关注基金运行情况，召开上半年全市医保基金分析会，认真做好运行分析工作，建立基金预警风险防控机制，对基金运行风险较大的县区发函提示，督导县区夯实医保基金安全监管主体责任。

2.继续深化医保支付方式改革。持续推进医保支付方式改革，推进总额预算下的按病种付费、按床日、按项目、“同病同保障”付费政策，完善日间病床试点，引导和规范医疗机构合理诊疗、合理检查、合理用药，主动控本降费。

3.加强医共体包干医保资金使用监管。严格执行《六安市县域医共体城乡居民医保支付管理暂行办法》《六安市县域医共体城乡居民医保基金管理使用考核办法》规定，落实医保基金打包付费规定，压实医共体牵头医院主体责任，加强包干医保基金使用管理，提高医保基金使用效率，促进县域医共体健康发展。

4.加强医疗行为监管。加大《医疗保障基金使用监督管理条例》、国家医保局2号和3号令的宣传、落实力度，组织开展新一轮深化“三个以案”警示教育，持续深入开展打击欺诈骗保工作，建立健全常态化打击欺诈骗保工作机制，创新基金监管方式，加大监管力度，确保医保基金安全运行。

5.优化医保经办管理服务。加快推进医保信息化、标准化建设，贯彻15项医保信息业务编码标准工作，推进医保电子凭证激活应用，规范门诊慢性病鉴定、发证、就医、报销流程，优化异地就医结算服务，为参保群众提供更加优质、高效的医疗保障服务。

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六安市2021年上半年基本医疗保险基金运行情况分析报告

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