2021年六安市医疗保障工作要点

总体要求：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入贯彻习近平考察安徽重要讲话精神，紧紧围绕市委市政府中心工作和国家、省医疗保障工作的部署，坚持稳中求进的总基调，以推动医疗保障高质量发展为主题，以贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为核心，以“精细化管理”为主线，以医保规范化建设年为抓手，以学习党史、弘扬党的实事求是优良作风为着力点，以整治太和县医疗机构骗保等问题为切入点，不断推动新阶段医疗保障事业高质量发展。

一、持续加强党的建设

1.突出机关政治建设。学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，不折不扣落实党中央、国务院及省委、省政府重大决策部署。落实意识形态工作责任，加强意识形态阵地的建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。

2.强化党风廉政建设。深入学习贯彻十九届中央纪委五次全会精神，开展医疗保障领域群众身边腐败和不正之风专项整治。扎实推动中央巡视反馈问题全面整改、见底清零。以整治太和县医疗机构骗保等问题为切入点，开展新一轮深化“三个以案”警示教育，坚决打好整治形式主义官僚主义持久战、攻坚战。

3.发挥党建引领作用。强化党建主体责任，推动党的建设和医保业务深度融合，推进机关党建制度化、规范化、科学化建设。深入开展党史教育，结合理论学“四史”，做到学史明理、增信、崇德、力行，为群众办实事、解难题。推进全市医疗保障系统行风建设，开展“行风建设提升年”行动，持续改进医保经办工作作风。

二、巩固医保脱贫成果有效衔接乡村振兴

4.完善脱贫人口待遇保障政策。进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，优化调整脱贫人口基本医疗保险、大病保险和医疗救助政策，实施分类资助参保，持续治理过度保障，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。

5.合理确定农村居民医保待遇水平。强化三重制度保障功能，确保农村低收入人口应保尽保，发挥基本医疗保险保障功能，提高大病保险保障能力，夯实医疗救助托底保障，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。

三、完善公平适度的待遇保障机制

6.完善职工医疗保障制度。健全统一规范的职工医疗保障制度，落实医疗保障待遇清单，逐步清理规范与清单不相符的政策措施。改革职工基本医疗保险个人账户，建立门诊共济保障机制。加强门诊慢特病管理，细化制定门诊慢特病管理政策并组织实施。

7.全面做实市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实市级统筹。健全稳健可持续的筹资运行机制，及时调整城乡居民基本医保人均财政补助和个人缴费标准。健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。

8.实施医疗保障民生工程。推进实施城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助民生工程项目，巩固扩大基本医保制度覆盖面。

五、建立管用高效的医保支付机制

9.深入推进多元复合式支付方式改革。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，做好按疾病诊断相关分组（DRG）省级试点工作；推进基层医疗机构适宜日间病房（床）省级试点及扩面工作；统筹推进日间手术、同病同保障、精神类疾病按床日付费等多元复合式支付方式。

10.推动县域医共体付费改革。落实《六安市县域医共体城乡居民医保支付管理办法》《六安市县域医共体医保基金管理使用考核办法》，进一步压实医共体牵头医院主体责任。

11.做好目录管理。按照国家、省整体部署，完善医保药品目录动态调整机制。对医用耗材实行动态管理，采取向医共体牵头单位派驻员的办法，进一步规范医疗服务价格和医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、高值医用耗材目录管理。

12.加强“两定机构”协议管理。逐步完善医保医师管理系统，扩展医保医师外延管理。规范全市统一的两定协议文本，规范定点机构服务协议管理。实行全市医保定点机构分级管理，将考核结果与医保基金支付挂钩。

六、保持基金监管高压态势

13.开展医保违规违法行为专项治理。坚决守住基金安全这个医保工作“生命线”，在全市开展定点医疗机构违规行为专项治理，重点打击“诱导住院”“虚假住院”等欺诈骗保行为，实行定期调度、分片包保督导、联合交叉互查，深挖彻查持续打击欺诈骗保行为。

14.推进实施日常监管“全覆盖”。成立市局审核专家库，对专业性强或案情复杂的集体研究。探索引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与基金监管，完善购买服务协议。市局将配合省局采取随机方式，对基金支出排名靠前、投诉举报集中的定点医疗机构按一定比例进行抽查，重点聚焦“三假”（假病人、假病情、假票据）问题，开展专项整治。

15.开展存量问题“清零行动”。针对医保局成立以来至2020年12月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠等已发现但未查处完结的问题，开展“清零行动”，建立问题台账，逐项清理销号。认真梳理投诉举报和群众反映较为集中的问题线索，部署开展专项检查。

16.完善基金监管长效机制。加快推进医保智能监控系统建设，建立健全大数据筛查、视频监控等制度。完善欺诈骗保举报奖励等制度，提高奖励标准，鼓励群众监督。全面建立驻点监督、医保社会监督员、网格化管理、市县交叉互查等制度，切实提高医保基金监管能力。系统宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》，部署开展专题集中宣传月活动。

17.加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。强化医保基金预算绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析。

七、协同推进医药服务供给侧改革

18.常态化实施药品耗材集中带量采购。做好国家和省带量采购药品、耗材的落地执行和相关政策衔接工作。

19.深化医药服务价格改革。落实医保谈判价格落地机制、完善医药供应和采购信息共享机制，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，做好医疗服务价格动态调整工作。

八、提升医保精细化管理水平

20.实现电子医保凭证在两定机构全覆盖。推进电子医保凭证应用在两定医疗机构的全覆盖，运用考核指挥棒，加大电子医保凭证在年度考核中的比重。

21.搭建全新医保信息平台。按照分布式构架完成好本地业务系统和公共服务系统的部署，做好信息系统安全防护和容灾备份，打造安全、可靠、智慧的经得起时间检验的医保信息平台，以便满足全市人民的医保个性化需求。

22.完善医保基金监管平台。通过DRG监管项目、医保监控项目、智能审核项目、移动稽核项目、电子医保协议管理项目和进销存管理项目等多项目的落实运行，推进对两定机构的智能管理，全方位、多角度、多层次保障基金安全，堵住医保基金的“跑冒滴漏”。

23.构建标准化数据平台。以15项医保信息编码贯标工作和医保经办服务标准化建设为契机，对疾病诊断、诊疗项目、药品、耗材等15项信息统一管理，支撑与国家、省、长三角医保业务对接。

九、优化医疗保障公共服务

24.规范医保经办管理。健全医保经办管理服务体系，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设，努力提高我市医保系统经办服务标准化水平。健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度。

25.完善医保异地就医结算制度。优化异地就医备案审核管理，推广长三角医保异地线上备案服务，推进异地直接结算及经办服务“医保一码通”。

26.促进基本公共服务便利共享。深化“放管服”改革，持续推进“减证便民”。实施统一的医保政务服务事项和办事指南，大力推行医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”，切实提高医保经办服务水平。

27.做好新冠肺炎临时综合保障服务。根据疫情防控需要，切实做好新冠肺炎患者救治费用医保结算工作。

十、高效完成医保试点工作

28.抓实抓好省级四项试点工作。完成医保智能监控、县域医共体医保支付方式改革、按疾病诊断相关分组（DRG）付费和基层医疗机构日间病床收治病种医保结算4项省级试点工作，力争形成可借鉴、可复制、可推广的六安试点经验。

十一、持续推进医保治理创新

29.加强干部队伍建设。制定年度学习计划和培训计划，开展多层次、形式多样的政治理论学习和医疗保障业务培训，继续开展”大走访，大调研”活动、第二届“业务技能大比武”活动等，着力提升理论学习能力、狠抓落实能力、务实创新能力、依法行政能力，建设努力打造一支“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的干部队伍。

30.强化法治建设。加强执法队伍建设，争取成立医保局基金监管中心，推广金寨县监督员派驻制度。贯彻落实国家工作人员学法用法制度，完善推进行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审查制度工作。制定法治宣传教育暨普法责任清单及年度重点普法目录，开展宪法宣传周活动，做好行政复议及行政诉讼工作。

31.强化医保政策宣传。强化政务公开工作，围绕医疗保障重大政策、重要工作开展宣传，加大政策法规的解读和宣传力度。加大信息宣传考核力度，办好六安医保工作简报，建立健全微信公众号等新媒体平台。严厉打击医疗保障领域涉黑涉恶行为，全面落实好定点帮扶、信访、文明创建、志愿服务等工作。