六安市基本医疗保险住院病历评查试行办法

六医保秘〔2021〕7号

各县区医疗保障局，全市二级以上医疗机构：

为进一步加强我市医疗保障基金监督管理工作，规范医疗机构医疗保险服务行为,促进 做到“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”,特制定六安市基本疗保险住院病历“三合理、一规范”评查试行办法。

一、评查范围

基本医疗保险住院病历评查范围原则上为全市二级以上医疗机构(含医共体牵头医院)及单独结算的定点医疗机构，也可根据医疗机构的性质或诊疗服务类型，有针对性地对相关科室或某一类病种进行专项评查。根据医疗机构的服务量，评查工作原则上每期随机抽取被评单位2%-5%的医疗保险住院病历。

二、评查周期

每年的第三季度对被评查单位前两个季度的医疗保险住院病历进行评查，次年的第一季度对上年度后两个季度的医疗保险住院病历进行评查。

三、评查内容

对被评查单位医疗保险住院病历进行临床药物应用、诊疗、检查、检验、医用耗材使用、医疗服务收费、住院指征等情况进行评查。

（一）合理用药评查

根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》和《安徽省基本医疗保险药品目录》等相关规定，组织专家对医疗保险住院病历中的药物应用合理性进行评查，及时发现并纠正药物应用中的违规问题。对临床药物治疗安全性、有效性和经济性影响较大的药品，以抗菌素、心血管药物、抗肿瘤药物、生物制品、中药注射剂等药物为重点进行评查。对单品种药品用量、临床医生单处方药品用量进行统计、排序，在适当范围公布单品种药品用量前十的医保医师名单，促进临床合理用药。

（二）合理检查评查

根据《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》等相关规定，组织专家对医疗保险住院病历中的检查、检验和大型医疗设备检查合理性进行评查。分析总结检查、检验和大型医疗设备检查合理情况。对开具检查单阳性率低的前十名医保医师进行公示；对评查为明显不合理的大型检查和连续两次排名前十名的医保医师进行谈话，控制不必要的大型医疗设备检查和不必要的重复检查，纠正不合理的“套餐式”检查、检验。

（三）合理治疗评查

依据临床诊疗规范等规定，组织专家对抽取的医疗保险住院病历进行分析评判各项治疗的合理性，评查其是否做到因病施治，对治疗不合理比例较高的医疗机构、医保医师进行公示。避免过度治疗和不合规治疗，控制治疗费用不合理增长。

（四）合规收费评查

根据安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录等相关医疗服务项目价格的规定，组织专家对被评查单位的医疗保险住院病历中的医疗服务项目价格、收费标准、药品及医用耗材价格等进行评查，评判是否存在分解收费、超标准收费、自立项目收费、多收费、虚列收费等情况，对医疗保险住院病历评查不合理收费较严重的定点医疗机构进行公示。

四、组织实施

基本医疗保险住院病历评查工作由市医疗保险经办机构牵头组织开展，各县区医疗保险经办机构参加。市医疗保险经办机构遴选市内外具有丰富临床医学、药学经验的专家建立专家库，每次根据被评查单位的不同性质随机抽取相关专业背景的专家参与。评查工作接受被评查单位的监督和意见反馈。

（一）市医保局负责对各被评查医疗机构的评查结果执行情况进行督导检查，对执行不到位的医疗机构，视情节严重程度予以通报。

（二）市医疗保险经办机构负责组织实施评查、专家遴选、建立专家库、评查结果公示等相关工作。

（三）各定点医疗机构要加强对相关医务人员的医保政策宣传、培训，建立考核、奖惩机制，积极配合综合评查工作，树立“三合理、一规范”的服务理念，将“三合理、一规范”评查与医院绩效考核制度结合在一起，确保综合评价结果执行到位。

五、结果运用

市医疗保障局根据每期评查结果进行排名，分别选出评查较好的前五家医疗机构予以激励，对排名靠后的五家医疗机构予以相应的处罚，评查排名结果与医疗机构年度医疗服务质量考核评分、保证金返还和医共体基金预拨总额等进行挂钩。对评查结果排名靠后的五家医疗机构在评查中发现的违规费用，依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》的规定予以追缴，同时根据违规费用的不同情形给予2-5倍的处罚。对一个年度内连续两次评查排名靠后的五家医疗机构，在下一年度医共体资金拨付总额中分别递减1-5%，医疗机构年度医疗服务质量考核总分中分别递减1-5分。视评查工作开展情况可逐步拓展评查结果的应用范围。

六安市医疗保障局

2021年1月15日