六安市开展日间手术医保支付管理试点工作的通知

六医保秘〔2019〕62号

各县区医疗保障局、卫生健康委，市直各医疗机构：

为进一步提高医保基金的使用效率，方便患者，减轻其经济负担，根据《安徽省卫生计生委关于印发安徽省推进日间手术工作方案的通知》（卫医秘〔2016〕504号）精神，现就我市开展日间手术医保支付管理试点工作通知如下：

一、日间手术试点医院

“日间手术”医保支付试点医院为经卫生行政部门批准的三级综合医保定点医院，具备相应资质和设备的日间手术中心、独立的手术室（具备必要的麻醉监护设施）、独立的术后恢复病区、主治以上职称的高年资外科医师、麻醉医师和护理人员、完善的急救体系。符合条件的医保定点医院，可向市医疗保障局、卫健委提出申请，经市医疗保障局、卫健委审核批准后纳入试点范围。

二、日间手术试点病种

纳入基本医疗保险统筹基金支付管理的“日间手术”病种，主要指病人入院、手术、出院在一个工作日中完成的手术，门诊手术除外。试点病种应符合下列条件：外科手术无全身严重性疾病和并发症患者，术前准备简便易行，手术安全性高，手术时间相对较短，术后并发症风险小，不需特殊术后护理或处置。各试点医院应将拟开展的“日间手术”试点病种报市医疗保障局备案。按照“先易后难”、“逐步扩大”、“整体推进”的原则，三级医院从首批试点的日间手术（见附件1）目录中，选择已制定临床路径或诊疗规范、并发症与合并症相对较少、诊疗技术成熟有效、医疗质量安全可控的常见病、多发病进行试点。

三、日间手术医疗质量与安全管理

1.成立管理部门。试点医院应成立院内日间手术管理部门或日间手术中心，负责统筹协调管理日间手术患者，包括入出院评估、手术、出院指导与随诊以及患者转诊等有关工作。

2.规范手术室标准。日间手术室可独立设置，也可在医院现有手术室预留一定数量的手术间专供日间手术使用。独立设置的日间手术室应符合《卫生部关于印发<医院手术部（室）管理规范（试行）>的通知》（卫医政发〔2009〕90号）要求。

3.完善管理制度。医院应制定日间手术质量管理制度，保障医疗质量与安全；制定日间手术诊疗技术规范，包括各病种及术式适应症、禁忌症，手术操作指南或规范，入出院标准，以及出院后康复指导等；制定日间手术人员岗位责任制度，明确不同岗位人员的职责；建立日间手术绩效管理制度，充分调动医务人员的积极性。

四、日间手术费用医保支付和结算管理

1.医保支付政策。我市职工医保、城乡居民医保参保人员，在规定可以开展日间手术的定点医疗机构发生的日间手术治疗费用，按规定纳入医保住院费用结算。纳入医保住院费用结算的日间手术费用，包括日间手术住院期间医疗费用，以及日间手术住院前不超过1周的门诊费用。其中门诊费用是指在同一定点医疗机构发生的且与本次日间手术治疗直接相关的门诊检查和治疗费用。纳入医保住院费用结算的日间手术费用，按现行医保住院报销政策支付，与已开展按病种收付费的病种重叠的，计入按病种收付费管理范围。

2.医保费用结算。试点医疗机构应与符合日间手术治疗的参保人员签定《XXX医院日间手术同意书》（附件2）。参保人员同意并签定《XXX医院日间手术同意书》后，应及时办理日间手术登记，在登记后1周内住院行日间手术治疗。超过1周期限的院前门诊费用不纳入日间手术费用结算，按照门诊费用结算。办理日间手术登记后因各种原因未实际办理日间手术住院治疗的，定点医疗机构应负责冲销参保人员本次日间手术院前门诊费用，纳入门诊费用结算。

3.医保系统改造。开展日间手术的试点医疗机构要按医保经办机构要求，完成医院内系统相关改造，准确上传日间手术院前门诊费用及日间手术住院期间的项目明细，按规定做好费用结算，优化报销流程。

五、工作要求

1.试点医院应完善日间手术中心的医疗设施及人员配备，建立病房管理制度，制定日间手术的工作流程并选择合适的手术病种。同时各试点医院应建立急救体制，对出院后发生紧急情况的病人，设立急救绿色通道，确保术后病人安全。应以诊疗指南、临床路径、手术学为依据，根据不同患者的病情需要，在保证医疗质量的基础上，合理诊断、合理治疗。不得将门诊手术纳入日间手术中心结算管理，违反规定的，相关费用医疗保险基金不予支付。“日间手术中心”的管理参照普通住院规定，试点医院应按要求每月提供报表、手术记录等材料。

2.医保经办机构对“日间手术”采取网上直接结算，按普通住院管理的要求，通过医疗服务监管、日常审核、专项审核等进行监管。

3.经试点医院评估符合“日间手术”准入条件的参保病人，应严格遵守院方的管理制度和工作流程，确保治疗安全有效。

本通知自2019年11月1日起执行。

    六安市医疗保障局　

                              六安市卫生健康委员会

                              2019年10月8日   

附件1

试点日间手术病种及术式

附件2

XXX医院日间手术同意书

住院号：

经临床医师诊治，并经参保人      　　　　　、

社保卡号：       　　　　　同意办理日间手术登记手续，若因各种原因最终未办理实际住院登记手续者，其日间手术院前门诊费用按门诊结算。特此告知参保人。

参保人签字：                   经治医师签字：

年   月  日                      年  月  日

代理人签字：                   院医保办签字（盖章）：

年   月   日                      年  月  日   

参保人联系电话：