六安市医保局党组成员、副局长唐玉刚就《打击欺诈骗保专项行动工作》答记者问

根据国家和省医疗保障局的统一部署，六安市开展了以“打击欺诈骗保、维护基金安全”为主题的集中宣传月活动和打击欺诈骗保专项治理行动，在市委、市政府的坚强领导下，市医疗保障局自组建之日起，就把这项工作当做重点工作来抓，周密部署、精心组织，克服困难，勇于担当，确保了宣传月活动和专项治理的有序推进。

全市共受理涉嫌医保违规违法行为615起，经调查核实后处理593起，发现违规两定机构130余家，其中约谈限期整改105家，通报批评21家，暂停医保结算1家，解除协议1家，被司法机关以诈骗罪刑事判决1人，共追回医保基金597.66万元。

查处违规违法行为数量目前位居全省第三，追回金额位居全省第二，省医保局为此还特致函市政府对市医疗保障局今年以来工作取得的成绩提出了表扬，对市委、市政府一直以来对我市医保工作的高度重视和大力支持表示了感谢。

答记者问

问：从刚才发布的内容我们看到，我市在打击欺诈骗保活动中取得了较好的成效，下一步我市还将继续这样的工作吗？

答：目前我市已阶段性的实现了“打击欺诈骗保维护基金安全”为主题的集中宣传月活动和打击欺诈骗保专项治理行动的工作目标。按照国家、省医疗保障局要求和我市打击欺诈骗保长效工作机制的步骤安排，这项工作将是一个长期的工作，从6月份起，我市各级医保基金监管部门会对辖区内所有两定机构开展 “全覆盖”检查，在此基础上针对诱导住院、虚假住院、虚记费用、串换药品、耗材和诊疗项目等行为，开展全面排查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理，集中检查，对锁定的可疑机构和个人，深入开展调查，确保违法违规事实查清查透。

同时我局已联合财政、扶贫开发局、卫健委和民政等相关部门组成重点针对诱导特困供养人员和建档立卡贫困人口住院及虚假住院专项治理工作检查组，对辖区内所有两定机构开展现场检查，并将利用暑假时间组织200名左右大学生志愿者，深入到特困供养机构和分散特困供养对象家中开展健康和就医情况调查，对年度住院人次畸高的特困供养机构进行重点核查，查实查清特困供养机构与定点医疗机构存在的违法违规行为。

对于打击欺诈骗保行动，我们下一步将坚持宣传教育常态化，持续严厉查处违规违法行为，加强医疗保险经办机构内部控制，完善医疗保险定点服务机构准入退出机制，探索建立医保信用监管体系，完善“黑名单”、信息披露、举报奖励等制度，形成基金监管长效机制，营造了全社会共同参与监督的浓厚氛围，对欺诈骗保行为形成了强大的舆论攻势和高压态势，不让医保基金沦为“唐僧肉”。

问：在对定点医药机构的管理中，我们医保局除了开展打击欺诈骗保专项行动以外，还有别的管理措施吗？

答：打击欺诈骗保专项行动只是医保管理中的一种措施，旨在对哪些骗取医疗保障基金的行为进行严格管控。在日常工作中，我们主要通过两定机构医疗服务协议管理和定点医疗机构医保医师协议管理方式，对两定机构及其医护人员的医保服务行为进行规范。

为此，我市在省医保局印发的协议范本基础上修订完善了《六安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议书》、《六安市基本医疗保险定点零售药房医药服务协议书》，协议从基础管理、网络管理、分级住院管理、特殊门诊疾病管理、三个目录管理等诸方面建立起具有条理性、系统性的医保管理框架，对两定机构提供医疗服务的各个环节进行了规范。

5月31日，我局召开了全市两定机构医疗服务协议签订工作会议，会上要求各县区经办机构按照辖区对协议机构分布进行梳理，确保应签尽签。同时要求强化谈判协商意识，在评价分级的基础上，做到差别化管理。更好的落实社会保险和新医改政策，实现医疗保险精细化管理，维护医保各方权益。

下一步，我们还将制定《六安市医疗保障协议医师服务协议》，要求各级经办机构建立医保医师档案信息库和医师诚信考评制度，实行积分累计考评。对医保医师的违规行为进行扣分，并及时录入医保医师档案信息库，扣分达到一定数值的暂停或取消医保医师服务协议。同时要求定点医疗机构把医保医师执行医疗保险政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核、工资待遇等挂钩。实现医保基金对医疗服务费用监管从医院到医生的前置延伸，将进一步规范医生处方行为，压缩不合理用药的生存空间。