关于印发《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》的通知实施情况

一、聚焦制度系统重构，医疗保障水平精准优化。《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》的制定与实施，旨在系统回应群众关切，适应省级统筹要求。一是待遇保障结构优化。依据近三年医疗费用数据，对克罗恩病、血友病等11个费用高、负担重的重大及罕见病种支付限额进行了针对性大幅上调。同步将职工医保门诊特殊病报销比例统一调整至参照住院水平，其中三级医院比例由85%提升至90%，有效缓解了恶性肿瘤、器官移植术后等患者个人负担。二是制度整合衔接顺畅。将原透析单病种待遇整合纳入门诊慢特病统一框架，明确不设起付线，并执行更高支付比例（职工95%、居民85%）。透析患者报销待遇更清晰、便捷，为基金统一预算与精细管理奠定了基础。三是政策引导效应显现。保障水平提升与分级诊疗政策形成合力，增强了市域内就医吸引力。政策实施后，医保基金使用效率与区域医疗服务可及性得到同步优化。

二、聚力服务模式创新，经办服务效能有效提升。坚持以人民为中心，推动经办服务数字化转型与流程再造，实现了从“群众跑腿”到“数据跑路”的转变。一是推行“全程网办”提升审批效率。全面上线门诊慢特病网上鉴定系统，打通多个线上申请渠道。截至目前，线上累计受理申请超21万人次。依托统一线上专家评审机制，平均审批时长压缩至2.62天，最快可实现当日办结。二是实行“便捷享受”优化服务体验。对血液透析等4个诊断明确的病种实行“免申即享”，对恶性肿瘤等13个病种实行“即申即享”，患者提交必要病历后即可直接享受待遇。在定点医疗机构广泛部署自助结算系统，支持电子凭证“一键报销”，单次结算时间大幅缩短，患者就医体验显著改善。三是基层健康管理网络延伸。指导各区县探索精细化服务，通过建设中心药房、实行“双通道”供药、探索“长处方”等措施，破解基层购药难题。鼓励医疗机构结合家庭医生签约，为慢特病患者提供用药指导与健康随访，推动服务从疾病治疗向全周期健康管理延伸。

三、紧盯基金安全可持续，风险防控体系全面覆盖。坚持将基金安全作为政策生命线，构建“技术+机制”全方位监管体系，确保在提升待遇的同时实现基金安全高效运行。一是强化智能监控与支付方式改革。运用大数据分析，加强对诊疗、用药行为的智能监控。推行支付方式改革，激励医疗机构主动控制成本、规范服务。二是保持监管高压态势严守安全底线。持续开展基金监管专项整治与常态化飞行检查，对违规行为“零容忍”。通过落实“总额预付、结余留用、超支合理分担”机制，配合严格外转诊管理，压实医疗机构控费主体责任。年内已追回多笔违规基金，形成有效震慑，坚决守护基金安全。

总体来看，《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》实施以来运行平稳有序，政策红利持续释放。制度体系完成系统性重构，保障更加精准有力；服务模式实现突破性变革，经办更加便捷高效；基金监管织密立体化网络，运行更加安全可持续。构建起我市门诊慢特病管理高质量发展新格局，为保障群众健康权益、推进法治政府建设提供了坚实支撑。