【部门文字解读】《关于印发六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法的通知》政策解读

一、制定背景和依据

为落实《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》（皖医保秘〔2020〕132号）等规定，适应医疗保障发展新要求，结合我市实际，制定出台了《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》（六医保秘〔2025〕23号，以下简称《管理办法》）。

二、制定意义和总体考虑

一是回应群众关切。随着医疗技术进步（如生物制剂应用），慢特病药品费用持续增长，参保群众对提高保障水平的呼声强烈。二是对标省内发展。合肥、安庆、芜湖等省内多地已优化调整慢特病政策，我市现行待遇水平相对偏低的问题日益显现。三是适应省级统筹。2025年居民医保实现省级统筹并提升待遇标准后，我市需同步调整政策，确保保障水平合理衔接。

三、研判和起草过程

《管理办法》修订工作于3月份正式启动。3-4月，系统梳理门诊慢特病患者2022-2024年的实际医疗花费及用药情况详实数据，初步框定83个病种年度支付限额，草拟《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（初稿）》。4月30日，召开门诊慢特病管理办法方案讨论会，广泛收集科室意见，形成初步征求意见稿。随即下发通知，向各县区和医疗机构征求意见。5月9日，组织各县区、医疗机构相关专家召开慢特病政策及病种限额调整论证会。经充分研讨与论证，结合本地实际情况，形成《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（征求意见稿）》。5月12日-6月11日，《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（征求意见稿）》挂网公示，面向社会公众公开征求意见。6月26日，综合各方建议修改后，形成《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（送审稿）》，并顺利通过规范性文件合法性审查。7月4日，经局长办公会研究同意，并进一步论证完善后，正式印发《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》（六医保秘〔2025〕23号）。

四、工作目标

规范我市基本医疗保险门诊慢特病管理，一是保障参保人员门诊慢特病医疗需求；二是切实减轻患者门诊医疗费用负担；三是引导参保人员合理选择门诊治疗；四是提高医疗保险基金使用效率。

五、主要内容

第一章总则，包括第一至二条，明确了《管理办法》的制定依据及适用范围。

第二章病种认定，包括第三至四条，规定了门诊慢特病病种范围、认定标准及申请程序。病种范围及认定标准依据《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》等相关规定执行，申请程序包括申请、认定和结果查询等环节。

第三章保障待遇，包括第五至八条，详细说明了慢特病门诊治疗的医疗费用支付范围、起付标准、支付比例和支付限额等。同时，对患多种慢特病的参保人员、因所患慢特病病情变化住院治疗的参保人员，以及未达到慢性病鉴定标准的高血压、糖尿病参保居民和异地就医的待遇支付做了特别规定。

第四章服务管理，包括第九至十六条，包括定点治疗服务保障、退出机制、待遇变更、长处方管理、协议管理、定点医药机构管理以及参保人员违规处理等内容。明确了医保经办机构、定点医药机构及参保人员的权利和义务。

第五章附则，包括第十七条，规定了《管理办法》的施行日期及解释权归属。

六、创新举措

一是提高11个病种年度支付限额。基于本市患者近三年实际费用、用药需求数据分析，结合群众强烈诉求及专家测算，并参考省内其他地市水平，对以下群众反映突出、费用负担重的病种年度支付限额进行上调：克罗恩病、肌萎缩侧索硬化症、多发性硬化、黄斑性眼病、银屑病、耐药性结核病、艾滋病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血和血友病。

二是提升职工门诊特殊病报销比例。将职工门诊特殊病的报销比例调整至参照住院，即三级医院由85%提高至90%。其中：恶性肿瘤原报销比例为职工85%、居民75%，也同样调整至比照住院报销。

三是整合透析单病种与门诊慢特病待遇。明确申报透析单个病种，不设起付线，支付比例职工为95%、居民为85%，年度支付限额为基本医疗封顶线，其中慢性肾衰竭门诊透析治疗时使用的相关医用耗材、乙类药品和诊疗项目不计算个人先付费用。原透析单病种文件不再执行。

七、保障措施和下一步工作考虑

    一是开展政策培训。组织全市医保系统、定点医药机构开展政策解读和业务操作培训。二是扩大宣传范围。通过多渠道、多形式（如官网、公众号、宣传册、媒体、定点机构等）向参保群众精准宣传政策要点和办理流程。三是优化经办服务。简化申请认定流程，提升窗口和线上服务效率，确保待遇及时享受。四是加强监测分析。持续监测政策落地效果和基金运行情况，确保政策可持续、基金安全高效运行。