关于市政协六届四次会议第A186号提案办理情况的函

尊敬的张健委员：

您提出的《关于加强居民医保资金均衡分配和使用监管的建议》收悉，现答复如下：

一、关于提高金安区、裕安区分配资金占比的建议

我市在制定2024年总额控制方案时已经充分考虑到通过调节各层级占比来引导各层级就医需求，在分配总额控制指标时适度向县内倾斜，其中：市域外，按县（区）市域外统筹基金支出占比较上年下降6%确定；市属医疗机构，金安、裕安区按其在市属医疗机构统筹基金支出占比较上年分别下降4%、10%确定。

为促进分级诊疗制度落实，我市充分吸取其他地市先进经验，结合我市实际，制定《六安市2025年城乡居民基本医疗保险基金总额控制实施方案》，根据“以收定支，总额控制；统筹推进，分县（区）核算”的原则，不再人为设定硬性总额控制指标，同时将市内指标不再分配到各医疗机构，同县（区）参保人员在市内各级定点医药机构住院实行统一DRG清算费率，达到市属和县内医疗机构形成合力的效果。

二、关于对市级医院实行总额控制以促进分级诊疗的建议

针对对市级医院实行总额控制，我市在制定25年预算方案时，不再人为设定硬性总额控制指标，对市级医院实行总额控制的做法不符合我市当前工作实际。

在推进分级诊疗制度落实方面，市医保部门积极协助卫健部门做好相关工作，发挥医保支付杠杆作用。一是创新“日间病床”付费模式，提升基层服务效率。遴选20个适宜病种（中西医各10个）纳入“日间病床”按病种付费及医保报销范围，覆盖所有具备住院资质的公立乡镇卫生院和社区卫生服务中心，提高基层医疗服务效率。二是对适合基层定点医疗机构诊治且基层定点医疗机构具备诊治能力的40个基层病组实行“同病同价”管理，不同等级医疗机构执行相同权重、费率、系数，并且不纳入极高费率病案管理，减少不同层级医疗机构的支付差异，引导患者合理就医，推动分级诊疗制度落地见效，控制市属医疗机构不合理收治轻症病人的情况。三是建立总权重增长约束机制。DRG年度清算时，对医疗机构当年权重增量3%（含3%）以内部分全部支付；增量3%—10%（含10%）部分，按60%支付；增量10%以上部分不予支付，控制医疗机构总权重增长，间接控制市属医疗机构基层病组权重。通过以上措施，引导市属医疗机构根据自身功能定位合理收治患者。

三、关于根据医保支付CMI值考核市属医院的建议

2024年，我市印发《六安市定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价办法（试行）》，当年对定点医疗机构的评价指标中包含费用消耗指数、时间消耗指数、病例组合指数（即CMI值）、CMI值标化次均费用、低权重病组占比等指标，充分发挥医保支付的杠杆作用，引导医疗机构转变内部运营管理机制，促进医院精细化管理、高质量发展，提高医保基金使用效率。

四、关于慢病管理全部在区内完成的建议

针对慢性病管理，我市出台了《关于做好城乡居民基本医保慢特病精细化管理的通知》（六政办秘〔2023〕37号）和《关于深化城乡居民基本医保慢特病精细化管理工作的通知》（六医保〔2024〕13号），坚持“预防为主、防治结合”的方针，以慢特病患者“门诊+住院费用”按人头包干付费管理为抓手，充分发挥医保基金“杠杆”作用，创新开展城乡居民基本医保慢特病“筛查、宣教、干预、治疗、考核”全过程精细化管理。

各县区在医共体“大包干”基础上，按试点病种近3年城乡居民慢特病患者基本医保报销的门诊慢病费用和住院费用年均值的90%为基准，合理测算每个病种包干标准，并以各乡镇参保城乡居民门诊慢特病人头数和病种包干标准，确定乡镇卫生院年度包干总额，负责一个年度包干区域内参保慢特病患者发生的除意外伤害、普通门诊及“两病”门诊外所有医药费用基本医疗保险报销，实现“能门诊的不住院、能县内治疗的基本不出县”的效果。

政策实施以来，部分县区取得良好效果，以金寨县为例，2024年全县慢特病人群住院率同比下降19%；恶性肿瘤患者县内住院人次占比65.4%，同比增长19.68%；慢性肾衰竭透析患者县内就诊率达96.5%，同比增长15.53%；精神障碍患者县内住院人次占比93.56%，同比增长9.76%，精神障碍患者年度复发再住院率同比下降48%。

感谢您对医保工作的关心和支持，欢迎今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

办复类别：A

联系单位：六安市医疗保障局

联系电话：0564-3376070

六安市医疗保障局  

2025年6月19日