关于市六届人大四次会议第152号代表建议办理情况的函

崔德柱代表：

您提出的《关于减轻人民群众医疗负担的建议》收悉，现将办理情况答复如下：

一、关于发挥监督职能，优化报销流程等建议  

市人大、政协一直高度关注医保政策落实情况，通过调研、视察等多种方式履行监督职能。市医保局主动接受监督，定期汇报工作进展，国家、省医疗保障待遇政策落实较好。在优化报销流程方面。我市全力推进医保信息化建设，实现医保结算系统与各级定点医院信息系统的互联互通。参保群众在本地及省内异地就医时，持医保电子凭证或社保卡即可在联网定点医疗机构享受“一站式”即时结算服务。同时，简化手工零星报销流程，严格执行《安徽省医疗保障经办政务服务事项清单》，减少证明材料，压缩审核时限，切实提升服务效率。在目录使用监管方面。我市严格执行国家和省医保药品、诊疗项目及医疗服务设施目录，要求定点医疗机构对使用目录外药品履行患者知情告知义务，并将知情同意书纳入病案管理。依托医保信息平台，运用追溯码管理、全量数据审核等技术手段，对医疗机构药品和医疗器械使用情况实施动态监控。定期开展专项检查，将目录执行情况纳入定点医疗机构考核体系，与医保基金拨付挂钩，严肃查处违规行为。在提升保障水平方面。自2025年实施省级统筹以来，我市城乡居民医保待遇稳中有升：普通门诊报销比例由55%提高至60%，报销范围拓展至参保地市域内一级及以下基层医疗机构；三级医院住院报销比例由65%提升至75%；基本医保封顶线从25万元提高至30万元，大病保险起付线降至1.5万元（特困人员和低保对象降至7500元），分段报销比例同步提高。鉴于目前医保基金收支压力较大，大幅调整报销政策存在客观困难。我局将持续优化基金管理，强化控费措施，并积极争取上级政策支持，为进一步提升保障水平创造条件。

二、关于总结政策实行情况，接受人民监督的建议

自2017年整合城乡居民基本医疗保险制度以来，我市逐步构建起覆盖全民、公平统一的医保体系，并于2025年实现省级统筹。通过动态调整筹资标准、优化财政补助结构、完善多层次保障体系，医保基金保障能力持续增强，群众医疗负担显著减轻。我们通过政府网站、医保部门官方公众号、新闻媒体等多种渠道，及时向社会公布最新医保政策、基金收支情况、报销流程等信息，保障群众的知情权。同时，建立了医保举报投诉机制，畅通群众监督渠道。群众可通过12345、电话、邮箱、信件等方式对医保政策执行中的问题进行举报投诉，医保部门及时受理并进行调查处理，将处理结果反馈给投诉人。此外，定期开展医保满意度调查，了解群众对医保政策和服务的满意度，根据调查结果改进工作。当前工作仍存在部分难点：参保扩面压力加大，异地就医监管难度较高，分级诊疗制度需进一步落实，“三医联动”机制有待深化。下一步，我局将聚焦问题靶向施策，创新基金监管模式，推进分级诊疗落地，强化部门协同，切实提升医保治理效能。

三、关于停止个人缴费标准增长建议

城乡居民医保筹资标准由国家医保局、财政部根据经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗需求等因素确定，并实行动态调整。我省在确定筹资标准时，结合经济社会发展水平，始终坚持以国家规定的最低标准进行筹资。例如，2022-2024年，我省城乡居民医保个人缴费标准分别为320元、350元、380元，财政补助标准分别为不低于580元、610元、640元，均为国家规定的最低标准。其中，政府财政补助标准约占年度筹资的三分之二，为居民医保主要筹资来源。居民医保财政补助标准和个人缴费标准的调整属于国家和省级层面的政策决策，市级政府只能对特困人员参加居民医保的个人缴费给予全额资助，对低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象的个人缴费部分分别按一定比例进行定额资助。社会对暂缓个人缴费标准增长的呼声一直较高，我局将积极向国家、省相关部门反映，争取上级重视。

感谢您对医保工作的建言献策！恳请您继续关注我市医保事业发展，共同推动医疗保障服务提质增效。

办复类别：B

联系单位：六安市医疗保障局

联系电话：0564-3370232

六安市医疗保障局  

2025年5月15日