关于市六届人大四次会议第66号代表建议办理情况的函

孙良业代表：

您提出的《关于全市城乡居民就医待遇标准统一的建议》收悉，现将办理情况答复如下：

一、关于“统一全市居民就医待遇标准，推进分级诊疗”的建议

（一）省级统筹要求全省待遇基本统一。根据省级统筹制度安排，自2025年起，我省全面实现城乡居民基本医疗保险省级统筹，全省范围住院起付线、报销比例、目录范围由省级医保部门统一规定，各市贯彻执行。省级统筹统一政策后，市内三级医疗机构住院报销比例提高10%，一级、二级医疗机构住院报销比例基本保持不变，市外省内、省外医疗机构住院报销比例分别作了调降。同时，对未经医院建议转诊的报销比例再按一定比例下调，体现了差别化就医政策，有利于引导参保人员市内就医。您提出的部份病种“同病同价”建议，省内范围实现问题省医保局正在积极谋划推动，省外由于医疗服务项目没有统一，技术层面暂无法实现。

（二）异地就医DRG/DIP付费改革进展。我市高度重视异地就医费用管控问题。根据国家及省医保局统一部署，2024年安徽省已全面启动省内异地就医DRG/DIP付费改革，印发《安徽省省内异地就医按病组和病种分值付费改革实施方案》（皖医保发〔2024〕11号），明确将省内异地就医住院费用纳入就医地DRG/DIP付费范围，执行就医地支付标准。此项改革将与省级统筹政策形成合力，通过引导医疗资源合理配置，有效遏制异地就医费用不合理增长。2025年、2026年省内DRG|DRP异地结算作为过渡，暂按项目发生费用进行预算。您提出的跨省DRG异地结算问题，国家已经在推进跨省异地就医DRG/DIP付费改革，逐步实现省外就医实行就医地DRG管理。

（三）分级诊疗制度强化措施。针对您指出的“恶性肿瘤、冠心病等常见病外转”问题，我市已采取以下措施：一是严格转诊病种白名单管理。2024年通过医保智能转诊平台规范“医院建议转诊“流程，实行“四级审核“机制，全年“建议转诊“人次同比下降86.63%。二是提升市内医疗服务能力。市卫健部门推进重点专科建设，提升肿瘤、心脑血管等学科诊疗水平。三是加强政策宣传引导。通过案例对比、费用公示等方式，向参保群众普及分级诊疗差异化报销政策，引导群众合理有序就医。

二、关于“优化医保总额控制及质保金制度”的建议

一是医保总额控制的必要性。医保基金“以收定支”是保障基金安全的核心原则。2023年全国医保基金支出增速（11.81%）已远超收入增速（4.35%），总额控制是各地医保基金管理的通行做法，是调控医疗机构有序发展的有效手段。二是质保金制度的设立政策依据。质保金是规范医疗服务行为、保障基金安全的重要工具。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号），我市预留5%质保金并按考核结果返还，2024年考核达标机构（90分以上）质保金返还率达100%。该制度并非“二次扣减”，而是通过绩效评价激励医疗机构提升服务质量。若取消质保金，一是与上级政策不符，二是弱化对医疗机构服务质量的约束。三是违规费用处理的政策边界。《社会保险法》第八十七条规定，“医疗机构违规费用需依法追回并处罚款，不得以医保结算差额抵扣”。针对您反映的“医疗机构垫付资金压力”问题，我市已启动医保基金即时结算试点，推行“T+1”拨付模式（次日结算到账），较原月度拨付周期提速90%以上，2024年试点机构资金周转效率显著提升，下一步将扩大覆盖范围，力争2025年实现全市定点医疗机构即时结算全覆盖。

再次感谢您对医疗保障工作的真知灼见！我局将始终坚持“以人民健康为中心”，在保障基金安全的前提下，持续优化管理服务，推动医保、医疗、医药协同发展。欢迎您继续监督指导我们的工作！

办复类别：B

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六安市医疗保障局  

2025年5月23日