【部门文字解读】《关于调整完善基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》政策解读

一、制定背景和依据

1.落实省级政策要求：根据《安徽省医疗保障局关于调整完善基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（皖医保秘〔2024〕57号）文件精神，结合我市实际，进一步优化门诊慢特病保障体系。

2.回应群众健康需求：针对罕见病、慢性病患者长期门诊治疗费用高、负担重的现实问题，需扩大病种覆盖范围，提升保障水平。

3.医保基金可承受：在确保基金安全可持续的前提下，通过科学测算和动态调整，合理扩大保障范围。

二、制定意义和总体考虑

1.减轻患者负担：新增戈谢病、结节性硬化症等9种罕见病，填补保障空白，缓解因病致贫风险。

2.统一规范管理：调整病种编码和支付限额，实现与省级标准的统一，减少区域差异，提升管理效率。

3.强化服务效能：依托信息化手段提升医保经办服务便捷性，增强群众获得感。

三、主要内容

1.扩增病种范围：将戈谢病等9种疾病纳入门诊慢特病保障，执行全省统一病种编码、认定标准及年度限额。

2.优化病种管理：合并高血压、糖尿病细分病种，统一编码和认定标准，方便参保患者申请和专家认定。

3.调整结节性多动脉炎编码（M05001→M05003），避免系统识别错误。

4.监管与服务并重：严把新增病种准入关，杜绝虚假认定；加强医疗机构诊疗行为监管，防止过度医疗；开展政策宣传解读，设立咨询通道。

四、新增举措

1.扩大罕见病保障病种：新增戈谢病等罕见病纳入门诊慢特病，解决罕见病患者门诊用药不能报销难题。

2.“一病一码”管理：通过全省统一编码实现病种认定、结算、监管全流程标准化。

3.动态调整机制：建立病种目录和限额与省级联动的调整机制，确保政策时效性。

4.智慧医保赋能：推动医疗机构HIS系统与医保平台直联，实现“申请-认定-结算”线上通办。

五、保障措施及下一步计划

1.系统保障：10月1日前完成全市医保信息系统、医院端接口改造及测试，确保政策平稳落地。

2.宣传培训：9月起开展县区医保经办机构、定点医疗机构专题培训，并通过“医保大讲堂”等渠道向群众解读。

3.基金监管：将新增病种纳入智能监控重点目录，利用大数据筛查异常诊疗行为。

4.跟踪评估：2025年一季度对政策执行效果开展评估，重点分析基金支出、患者满意度等指标。

5.政策咨询渠道：参保群众可通过市医保局官网、“12345”医保服务热线及各县区医保服务窗口咨询具体待遇标准及办理流程。