六安市医疗保障局关于2024年法治政府建设情况的报告

今年以来，六安市医保局在省医保局和市委市政府的正确领导下，深入学习贯彻党的二十大精神和二十届二中、三中全会精神和习近平法治思想，全面贯彻落实省、市关于法治政府建设部署要求，积极履行医疗保障职责，扎实推进法治建设。现将有关工作报告如下：

一、2024年度法治政府建设的主要举措和成效

（一）深入学习贯彻习近平法治思想、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责、加强法治政府建设等情况

1.加强组织领导，履行第一责任人职责。充分发挥领导班子在推进法治建设工作中的领导核心作用，主要负责同志严格履行推进法治建设第一责任人职责，对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，坚持把法治工作与医保业务同部署、同推进，专题研究法治工作8次。将法治政府建设工作纳入全局重要位置，纳入《六安市医疗保障局2024年全市医疗保障工作重点任务清单》。

2.突出法治学习，提升法治思维能力。制定《中共六安市医疗保障局党组理论学习中心组2024年度学习计划》，持续把习近平法治思想作为党组理论学习中心组学习内容。每周一上午，在理论中心组学习（扩大）会议上学习《领导干部应知应会党内法规和国家法律汇编》等读本，累计学习39次。

3.提升能力水平，加强法治政府建设。与大别山律师事务所合作组织专题2次法治讲座。建立“医保小讲堂”制度，着力提升全体干部职工医保法治知识储备。领导班子成员率先垂范，主要负责人带头讲法治课，深入解读《医疗保障基金使用基金监督管理条例》，对机关全体党员干部进一步尊法学法守法用法等提出具体要求。3月份，依据《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，局机关和市医保中心正科级以上干部结合述职述廉工作进行了“述法”。

（二）推进政府机构职能优化、推进“放管服”改革、优化营商环境等情况

1.落实“三重保障”政府职能。始终将人民群众的利益放在首位，以解决人民群众 “看病难、看病贵” 问题为工作的出发点和落脚点。全面落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障政策，扎实推进门诊慢特病和城乡居民 “两病” 待遇保障落实，推行城镇职工门诊共济保障，全面落实医疗救助对象资助参保免申即享，低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。全年共资助特困人员、低保对象和监测人口25.42万人参加城乡居民基本医保费8747.75万元，救助143.4万人次低收入人口医疗救助资金55277.32万元。

2.融入长三角一体化发展。加快推进省内异地“免备案”服务落地应用，2024年1月1日正式上线省内异地自行外出就医“免备案”直接结算服务，大大提升异地直接结算率。2024年全市共通过异地平台联网结算170.49万人次，医疗费总金额37.96亿元。落地门诊慢特病跨省费用直接结算病种扩围，新增5种门诊慢特病治疗费用跨省直接结算服务，跨省累计直接结算门诊慢特病6.5万人次，医疗费用7471万元，减少垫资5770万元。

3.全面落实“高效办成一件事”。在积极推进医保16项“高效办成一件事”任务落实的基础上，创新落实医保高频事项“全市通办”。截至12月底，全市已有16.8万笔业务在“全市通办”系统中办结。设立全市医保服务站点2073家，启动手工报销超5万的大额费用“快速办”，实现自申请至拨付7个工作日内办结。职工基本医疗保险用人单位缴费费率由7%调整为6.2%，全年为企业减负总金额超2亿元。

（三）完善依法行政制度和决策制度情况

1.完善依法行政决策制度。严格执行民主集中制，落实“三重一大”集体决策、一把手“末位表态”制度，规范办事程序，凡重大事项一律经局班子集体讨论决定，不断提升医保干部依法行政、依法履职的能力和水平。在打击欺诈骗保、职工医保报销等工作过程中，遇有重要事项坚持集体研究，提交会议进行认定，多个相关科室参与讨论研判，提出精准的意见建议，坚决避免凭工作惯性和工作经验处理问题，有效保证了干部职工秉公用权，坚决杜绝徇私枉法。

2.加强合法性审查和公平竞争审查。严格落实规范性文件合法性审核要求，印发《六安市医疗保障局关于做好规范性文件清理工作的通知》，对以局名义印发的2019年至2023年规范性文件以及本部门起草的文件进行了全面清理，均在网上公布。经过清理，我局保留的规范性文件13份，宣布失效3份、废止5份；以市政府、市政府办名义发文的，保留13件、修改2件、废止2件，已按照规定和程序，报送市司法局。

（四）严格规范公正文明执法情况

1.开展医保基金违法违规问题专项整治。开展重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治和门诊特病大额药品费用专项稽查、医保基金监管“百日行动”等。 1-12月，共检查定点医药机构3509家，处理违规医药机构662家次，限期整改414家次，暂停医保服务协议19家，解除医保服务协议1家，行政处罚13例；处理参保人11人，暂停医疗费用联网结算8人，移送公安机关案件4起；累计拒付、追回和处理违规使用医保基金4053.01万元。

2.开展药品追溯码和全量费用智能审核“两项试点”。开展药品维护问题数据专项治理，规范全量审核闭环流程，持续筑牢事前提醒、事中审核、事后监管三道防线。截至目前，全市药品追溯码接入定点医药机构2275家并常态化上传信息；全量费用智能审核事前提醒接入定点医药机构1232家，已审核确认扣款条数13952条，扣款金额96.12万元。 

3.开展“小切口”专项整治。每季度确定1-2个专项整治行动主题，集中开展定点零售药店规范管理（1-3月）、参保群众医保政策知晓度不高慢特病费用报销不便利、双通道药店处方流转管理（4-6月）、依申请医疗救助不规范（7-9月）、肺部肿瘤微创手术耗材管理（10-12月）等为主题的医保领域“小切口”专项整治。

（五）依法处置突发事件、提供公共法律服务和化解社会矛盾纠纷等情况

1.健全矛盾纠纷化解机制。在六安市医保局网站、微信公众号设置“我向医保吐吐槽”专栏，切实把医保工作中存在的问题找准找全，2024年以来收到“吐槽”39件，均按时办结。梳理“信、访、网、电”各类渠道诉求，实现以“12345”热线为主体、多种咨询方式并存的医保“一号问”服务平台。为从源头上预防和减少医保领域信访问题的发生，推行领导服务日制度，市县（区）医保局、医保中心领导班子成员在本区域政务服务中心医保窗口开展下访，现场解决群众诉求，变群众办事的“难点、堵点、痛点”为医保服务的着力点和突破点。1-12月，全市开展384场次领导服务日，接访参保群众12260人次，办件总数8255件。

2.落实“谁执法谁普法”责任制。将普法与医保基金监管工作相结合，建立“谁执法谁普法”工作责任制，制定2024年普法责任清单，并在网上公布。4月开展六安市基金监管宣传月活动，充分利用传统媒体和新媒体，发动两定机构积极配合，形成人人参与打击欺诈骗保的高压态势。依托政府网站、微信公众号、发布通报等渠道曝光典型案件，主动发布打击欺诈骗保成果，揭露欺诈骗保行为，形成有效震慑。　　

（五）规范行政权力制约监督情况

聘请大别山律师事务所李忠诚律师担任局常年法律顾问，充分发挥法律顾问参与部门依法决策、防范行政法律风险的作用。2024年，法制审核11件、出具律师函3份、法治讲座2次、现场法律咨询5次、行政诉讼案件代理1件。8月6 日，开展《行政处罚法》宣传讲座；12月7日，开展《宪法》宣传讲座。对各业务科室自查中发现的政策尺度难把握的疑难问题，进行认真分析，安排法律顾问参与重大决策、重大事项等讨论、论证，处理重大疑难法律问题，从法律的视角认真把关，确保文件符合公平竞争审查要求。

（六）严格规范公正文明执法情况

充分运用大数据分析，进一步完善我市智能监控和DRG付费系统，发挥医保支付方式杠杆作用。推进诚信体系建设，进一步完善医保医师制度、医保执业药师制度，建立激励约束机制，明确医（药）师职责，细化量化违约责任，实行积分制考核管理。建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。2024年，行政处罚案件3件。

（七）强化法治政府建设保障情况

2024年，我局加强法治政府建设宣传经费，制作法治宣传册、宣传影像作品、聘请法律顾问等。扎实开展医保政策“六进”活动，围绕欺诈骗保、参保缴费、待遇享受、医疗救助等群众普遍关注的医保工作，组织开展医保基金监管主题宣传月活动和医保政策宣讲活动，深入结对社会、结对共建村和“四送一服”服务企业开展送法下基层普法宣传活动。卫健部门联合印发《关于认真做好参保人员就医服务管理宣传工作的通知》，印制《参加医保人员就医管理服务十问十答》宣传明白纸及宣传折页。在霍邱县召开参保人员就医服务管理政策“人人见面”集中宣传活动启动仪式，以特困人员、低保对象和监测人口等人群为重点，在全市范围内开展政策宣传“人人见面”活动。共发放宣传折页14.7万张、宣传单49.5万张，医保口袋书1万余本，开展医保政策讲座培训百余场。推广“医保码上懂”微信小程序，推动所有医药机构公共区域实现微信“扫码知政策”。由市医保局统一制作宣传影像制品，用好乡村“小喇叭”，唱响医保“好声音”。

二、存在的问题和不足

2024年来，六安市医保局法治建设虽然取得了一定成绩，但也存在着一些薄弱环节：一是“放管服”改革需要进一步深化；二是医保执法队伍力量不足，执法能力有待进一步提升；三是结合医保职能加强法治宣传的力度还不够大，针对性、实效性有待加强。

三、2025年度推进法治政府建设的主要安排

（一）医保基金运行管理法治强化。持续完善县域内医共体包干管理和城乡居民医保费用总额控制“双控”管理模式，健全“月度预拨、即时结算、跨区域共济、月度审核、年度清算”机制，坚决守住医保基金安全底线。

（二）顺应群众医保需求的法治保障。做好省级统一基金支付范围和城乡居民待遇调整文件的政策宣传与落实工作，稳步推进长期护理保险制度建设，贯彻落实国务院及省关于健全基本医疗保险参保长效机制的意见，依法依规深化参保人员就医服务管理和低收入人口医保定点管理创新工作。

（三）完善医保领域“放管服”改革。继续推进医保“高效办成一件事”，加快建设“15分钟医保服务圈”，推行“全市通办”，持续深入推进医保经办数字化转型，扩大异地就医直接联网结算范围，协同推进长三角医保一体化发展。

（四）持续保持打击医保违法违规行为高压态势。继续坚持定点医药机构医保基金违法违规问题专项整治全覆盖，加强智能监管子系统应用，建立医保药品耗材追溯码信息采集和全量费用智能监管审核闭环管理机制，着力优化医保基金使用管理和监管生态。

（五）持续加强医保系统法治能力建设。继续深化“领导服务日”制度，健全局机关工作专班协同配合机制，坚持每周一次党组中心组（扩大）学习、每月一期“医保政策小讲堂”、每季度局领导班子带队赴县区走访调研“三个一”工作机制。实施全市医保系统能力提升“三年行动计划”，努力打造政治坚定、作风优良、业务精湛、服务高效的医保队伍。

（六）开展医保基金管理突出问题治理。开展聚焦医保基金管理、使用、监督等方面开展重点治理，打造“医保铁军”专项行动；健全问题线索移送机制，贯通融合各类监督，强化监督合力。