六安市医保局2024年工作总结和2025年工作计划

一、2024年工作完成情况

（一）党的建设更加坚强。严格落实“第一议题”制度，将党纪学习教育作为重要政治任务，持续抓好医药领域腐败问题集中整治，召开全市医保系统党风廉政工作会议，每周开展一次党组中心组（扩大）学习暨周例会。开展党纪学习教育专题读书班、局党组理论学习中心组（扩大）会38次，邀请市委讲师团列席党组理论学习中心组巡回旁听，开展党员干部专题研讨6场次，累计27人次。开展党组书记、支部书记专题授党课5场，开展党员干部研讨交流21人次，组织党纪知识测试2场次。局党组书记切实履行“第一责任人”责任，严格执行民主集中制，落实“三重一大”集体决策、一把手“末位表态”制度，规范办事程序，凡重大事项一律经局班子集体讨论决定，不断提升医保干部依法行政、依法履职的能力和水平。严格落实意识形态工作责任制，把意识形态工作列入党的建设重要内容和年度重点工作，主要负责同志为第一责任人，班子成员、支部书记各负其责，旗帜鲜明地站在意识形态工作第一线。主要负责同志严格履行推进法治建设第一责任人职责，加强合法性审查和公平竞争审查，完善政府法律顾问制度。梳理“信、访、网、电”各类渠道诉求，实现以“12345”热线为主体、多种咨询方式并存的医保“一号问”服务平台。推行领导服务日制度，市县（区）医保局、医保中心领导班子成员在本区域政务服务中心医保窗口开展下访，现场解决群众诉求，变群众办事的“难点、堵点、痛点”为医保服务的着力点和突破点。1-12月，全市开展384场次领导服务日，接访参保群众12260人次，办件总数8255件。

（二）医保基金运行更加平稳。基本医保参保率连续多年稳定在99%以上。出台《六安市城乡居民医保基金对紧密型县域医共体按人头包干预算管理办法》《六安市2024年城乡居民基本医疗保险医保费用总额控制实施方案》等文件。城乡居民县域医共体总额预算包干基金按年度筹资总额比之前年度增加2个百分点，对辖区内医疗机构分区域分级别实行总额控制，并按月拨付到位，促进医疗机构自我控费逐月通报全市医保基金运行情况，坚持每月召开医保基金运行分析会，落实常态化监测管理措施。探索建立月度结算审核工作机制。

（三）推动分级诊疗更加有效。对区域内暂不能救治的重特大疑难杂症病种建立“白名单”制度，目前市级“白名单”新增罕见病种2个，达到67个；分县区制定“白名单”病种170个左右，实行动态调整。支持肺恶性肿瘤等8个病种和市级“白名单”病种外请专家手术治疗，年终DRG清算时提高相应病组0.3-0.6个权重，让大病患者享受高水平医疗服务及本地就诊的医保待遇。探索重点人群医保服务管理创新。在出台《六安市加强参保人员就医服务管理的若干举措》的基础上，探索开展以特困供养人员、最低生活保障对象、防止返贫监测人口等医疗救助对象为重点的低收入人口医保定点管理，全面落实分级诊疗制度，压实慢特病精细化管理责任，落实自主跨统筹区异地就医大病保险差别化待遇政策，严格执行医疗救助政策，引导参保人员基层首诊、就近就诊、合理转诊，有效提高医保基金使用效益。

（四）民生实事落实更加入心。围绕“千村引领、万村升级”工程，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。巩固拓展医保脱贫攻坚成果联系点建设。发挥“三重保障”梯次减负功能，做好低收入人口高额医疗费用监测预警，全面落实医疗救助对象资助参保免申即享，低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。持续推进慢特病精细化管理，实现“慢特病发病率降低、基层就诊率提升、慢特病患者住院率下降、医保基金使用效率提升”的目标。全面落实“高效办成一件事”。在积极推进医保16项“高效办成一件事”任务落实的基础上，创新落实医保高频事项“全市通办”。截至12月底，全市已有1.6万笔业务在“全市通办”系统中办结。设立全市医保服务站点2073家，启动手工报销超5万的大额费用“快速办”，实现自申请至拨付7个工作日内办结。部分辅助生殖技术项目纳入医保支付范围。参加职工医保的灵活就业人员和失业人员8月1日起均纳入生育保险保障范围，将“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围。生育津贴10个工作日内完成拨付。

（五）三医联动步伐更加坚实。全面落实总额预付下的支付方式改革，统筹推进按床日付费、精神病按床日阶段付费、同病同保障、日间病床等多种支付方式，努力实现医、保、患三方共赢新局面。目前全市195家医疗机构纳入DRG付费，实现DRG支付方式全覆盖。印发《关于规范六安市DRG付费审核流程的通知》《六安市定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价办法（试行）》等文件，持续构建审核、稽核、考核、支付为一体的全流程DRG付费体系，引导医疗机构转变内部运营管理机制，提高医保基金使用效率。落实国家组织集中带量采购药品1-9批共374个品种，安徽省集采、长三角（沪浙皖）联盟集采、十五省联盟药品等580个品种，平均价格降幅超过50%，共为我市患者和医疗机构节约费用约11.04亿元。开展两批普通医用耗材带量采购，最高降幅超90%，约为医疗机构节约采购资金4000余万元。

（六）医保基金监管更加有力。开展医保基金违法违规问题专项整治。开展重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治和门诊特病大额药品费用专项稽查、医保基金监管“百日行动”等。 1-12月，共检查定点医药机构3509家，处理违规医药机构662家次，限期整改414家次，暂停医保服务协议19家，解除医保服务协议1家，处理参保人11人，暂停医疗费用联网结算8人，移送公安机关案件4起；累计拒付、追回和处理违规使用医保基金4053.01万元。开展药品追溯码和全量费用智能审核“两项试点”。开展药品维护问题数据专项治理，规范全量审核闭环流程，持续筑牢事前提醒、事中审核、事后监管三道防线。开展医保领域“小切口”专项整治，每季度确定1-2个专项整治行动主题。

二、2025年工作谋划

一是持续优化医保基金运行管理。持续完善县域内医共体包干管理和城乡居民医保费用总额控制“双控”管理模式，健全“月度预拨、即时结算、跨区域共济、月度审核、年度清算”机制，坚决守住医保基金安全底线。

二是持续顺应参保群众多层次、多元化医疗保障新期待。做好省级统一基金支付范围和城乡居民待遇调整两份文件的政策宣传和贯彻落实工作，稳步推进长期护理保险制度建设，贯彻落实国务院《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》和省实施意见，持续深化参保人员就医服务管理和低收入人口医保定点管理两项服务创新工作。

三是持续促进医疗、医保、医药协同发展和治理。落地落实好DRG2.0版分组方案，积极探索基础病组预算总额控制、检查检验和药品耗材占比费率调控、国谈药品DRG激励等改革举措。在全面落实国家、省药品耗材集中带量采购成果的基础上，继续做好市级普通医用耗材带量采购，尽快实现普通医用耗材市级带量采购全覆盖，不断推进医保重点改革任务落地见效。

四是持续优化医保服务管理。继续推进医保“高效办成一件事”，加快建设“15分钟医保服务圈”，推行“全市通办”，持续深入推进医保经办数字化转型，扩大异地就医直接联网结算范围，协同推进长三角医保一体化发展。

五是持续保持打击医保违法违规行为高压态势。继续坚持定点医药机构医保基金违法违规问题专项整治全覆盖，加强智能监管子系统应用，建立医保药品耗材追溯码信息采集和全量费用智能监管审核闭环管理机制，着力优化医保基金使用管理和监管生态。

六是持续加强医保系统能力建设。继续深化“领导服务日”制度，健全局机关工作专班协同配合机制，深化完善“三个一”工作机制。实施全市医保系统能力提升“三年行动计划”，努力打造政治坚定、作风优良、业务精湛、服务高效的医保队伍。