市医保局2025年医保经办服务工作要点

1.持续优化医保基金运行管理。规范城乡居民医保基金风险金提取，提升县域医共体风险防控能力，完善城乡居民医保基金市级调剂金制度。持续完善县域内医共体包干管理和城乡居民医保费用总额控制“双控”管理模式，健全“月度预拨、即时结算、月度审核结算、年度清算”机制，坚决守住医保基金安全底线。加大医保基金运行分析调度力度，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

2.积极推进医保结算模式改革。全面落实基本医保结算模式改革试点工作要求，加快推进医保与医院即时结算、医保与医药企业直接结算以及医保与商业健康保险同步结算等“三个结算”改革试点工作。用好医保基金预付、结算等方面的政策工具箱，大力赋能医疗机构和医药企业。持续推进医保基金即时结算联通扩面，努力缩短医保基金对医疗机构和的回款周期，改善医疗机构现金流水平，助力提升医疗服务质量和效率。尽快开通医保基金对国家医保谈判药品和国家集采药品的直接结算，帮助企业降低资金成本。

3.持续推进经办服务标准化和信息化建设。持续推进全市医疗保障服务标准化试点项目国家级试点，力争上半年完成国家级医保经办服务标准化创建项目验收，高标准通过验收。推动智慧医保建设，以“两结合三赋能”为总抓手，充分发挥医保数据要素价值，加强医保数据对医保改革、管理和服务赋能。依托全国统一的医保信息平台，不断优化拓展服务功能和我市医保数据专区建设，提升医保数据监测分析深度和广度，定期开展医保数据定向公开工作。深化医保“三电子两支付”应用，以方便快捷为目标，以宣传补链为重点，促进医保服务场景从“单点”向“全程”转变，服务范围从“本地”向“全国”转变，服务功能从“可用”向“好用”转变，构建多元化、多样化的医保便民服务新生态。

4.持续提高医保经办服务水平。继续推进医保“高效办成一件事”，巩固“15分钟医保服务圈”建设，全面推行医保市内“全市通办”，持续深入推进医保经办数字化转型，扩大异地就医直接联网结算范围，协同推进长三角医保一体化发展。持续开展经办服务规范管理，加强政策培训宣传，强化内控管理措施，规范优化经办服务规程，做好省级统一基金支付范围和城乡居民待遇调整等文件的贯彻落实工作，持续深化参保人员就医服务管理和低收入人口医保定点管理两项服务创新工作。落实医保支持生育政策，提升生育保险经办服务水平。